儿童腹泻病规范化诊治(转发).pptx

3腹泻病的治疗原则 2 腹泻病的诊断 儿童腹泻病规范化治疗儿童腹泻病规范化治疗 ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用 目录目录 3腹泻病的治疗原则 2 腹泻病的诊断 1 儿童腹泻病诊治现状与目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结 儿童腹泻病诊治现状和目标 3腹泻病的治疗原则 2 腹泻病的诊断 儿童腹泻病规范化治疗儿童腹泻病规范化治疗 ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用 腹泻是我国的常见病，发病率高 我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年収病率约为0.7次人 5岁以下儿童占3亿人次 年収病率平均为3次/人 肖东楼，宋应同，王长鳌，等.我国腹泻病控制觃划的现状J.中华流行病学杂志，1996,17（5）：296-298 儿童肺炎 14%新生儿肺炎 4%早产幵収症 14%分娩期幵収症 9%新生儿脓毒症 5%其他 新生儿疾病 2%先天畸形 4%破伤风 1%新生儿腹泻 1%儿童腹泻 10%麻疹 1%外伤 5%疟疾 7%爱滋病 2%脑膜炎 2%其它疾病 18%未知 1%2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF 5岁以下儿童前三位死因 1、肺炎（14.1%，107.1万例）2、腹泻（9.9%，75.1万例）3、疟疾（7.4%，56.4万例）Li Liu and Hope L Johnson etc.Global,regional,and national causes of child mortality:an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000.Lancet 2012;379:215161.Published Online May 11,2012 ORS推动了腹泻诊治方案和指南的发展 1978年 1991年 1993年 2005年 2008年 全球性腹泻病控制规划 1980年 正式实施 WHO第一版腹泻病诊断治疗指南 中国腹泻病诊断治疗方案 WHO/UNICEF新版腹泻管理推荐指南 世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻 2009年 2013年 中国儿童腹泻病治疗原则的与家共识 中国国家处方集化学药品不生物制品儿童版 1975 1985 2002 ORSI ORSII ORSIII 2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南 2014年 腹泻病治疗两项成果 低渗ORS将钠浓度降至75 mmol/L、葡萄糖浓度降至75 mmol/L、总渗透压降至245 mosm/L，可以减少静脉补液率，减少粪便量和减少呕吏 低渗型口服补液盐（ORSIII）补锌 有利于缩短腹泻病程、减轻病情,幵预防以后2 3 个月収生腹泻 WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11 现状不目标差距甚远 目前ORS使用率 目前腹泻治疗现状 1、过度使用静脉补液 2、过多依赖“止泻”药 3、抗生素使用丌合理等 4、禁食 中国腹泻病规范化治疗：急需普及ORS 的使用“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐”http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目标 WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁 目录 3腹泻病的治疗原则 2 腹泻病的诊断 1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结 总结 病程分类 急 性：2个月 脱水体征 眼窝凹陷以及眼睑难以闭合 前囟凹陷 少泪戒无泪 口唇干燥 皮肤弹性 腹部凹陷 肢端凉 尿少尿少/无尿无尿 脱水程度的评估 脱水程度脱水程度 轻度轻度 中度中度 重度重度 丢失体液（占体重%)5%5%10%10%精神状态 稍差 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥 前囟、眼窝 稍有凹陷 凹陷 明显凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉或发绀 尿量 稍减少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常或稍降 降低、休克 目录 3腹泻病的治疗原则 2 腹泻病的诊断 1 儿童腹泻病诊治现状不目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结 13 预防不治疗脱水 继续喂养 补锌 合理使用抗生素 其他治疗 腹泻病的家庭治疗 儿童腹泻病诊断治疗原则的与家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期 腹泻病的治疗 时间相关指南戒共识针对人群腹泻治疗首要原则20052005WHO-腹泻病治疗指南WHO-腹泻病治疗指南儿童儿童20082008WGO-世界胃肠病学组织临床指南WGO-世界胃肠病学组织临床指南-急性腹泻-急性腹泻成人、儿童成人、儿童20092009中华医学会-儿童腹泻病诊断治中华医学会-儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识疗原则的专家共识儿童儿童20132013中华医学会-成人急性感染性腹中华医学会-成人急性感染性腹泻诊疗专家共识泻诊疗专家共识成人成人20132013卫计委-中国国家处方集-化学药卫计委-中国国家处方集-化学药品与生物制品儿童版品与生物制品儿童版儿童儿童20142014ESPGHAN-2014年欧洲儿童急性ESPGHAN-2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南胃肠炎诊治指南儿童儿童预防脱水和治疗脱预防脱水和治疗脱水，推荐使用低渗的水，推荐使用低渗的ORSIII腹泻开始即用口服补液盐 口服补液-治疗脱水，I,A级证据 Oral rehydration（口服补液）should be used as first-line therapy（首选治疗）for the management of children with AGE:When oral rehydration（口服补液）is not feasible,enteral rehydration by the nasogastric route（鼻饲管补液）is as effective if not better than IV rehydration(I,A).Enteral rehydration（肠道内补液）is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy（静脉补液）and is successful in most children(I,A).Children who are able to receive oral rehydration therapy(ORT)should not be given IV fluids(I,A).WGO.欧洲儿童急性腹泻临床指南.J Pediatr Gastroenterol Nutr,Vol.46,Suppl.2,May 2008.P16 WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士 被全球权威医学与刊-The Lancet（中文译名：柳叶刀）评为20丐纪最伟大的医学进展 口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一 口服补液盐的循证高度 ORS III补液及止泻作用机制 -调节肠道水、电解质代谢平衡 参考文献:1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:262831.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达260个水分子进入血液。水的细胞间转运，直接吸收进入血液。低渗逋压提高肠道对水的净吸收 1.钠糖转运机制 2.低渗逋压提高肠道对水的净吸收 促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体 避免刺激肠蠕动，减少排泄量 标准ORS不ORS -低渗ORS减少了钠和糖的含量，降低了渗逋压 ORS ORS 低渗ORS 成分 氯化钠 3.5g 3.5g 2.6g 枸橼酸钠-2.9g 2.9g 碳酸氢钠 2.5g-氯化钾 1.5g 1.5g 1.5g 无水葡萄糖 20g 20g 13.5g 电解质浓度 钠 90 90 75 钾 20 20 20 氯 80 80 65 枸橼酸盐-10 10 碳酸氢盐 10 葡萄糖 111 111 75 总渗逋压 311mosm/l 311mosm/l 245mosm/l 张力 2/3张 2/3张 1/2张 ORS治疗轻中度脱水不静脉补液 -同样有效、开始治疗更为迅速！73例中度脱水的病毒性腹泻患儿 ORT不IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT丌逊于IVF ORT开始治疗更为迅速 中度脱水，ORT更合适 ORT口服补液疗法口服补液疗法 IVF静脉给药静脉给药 Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:A randomized,controlled trial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.-40%-40%-30%-30%-20%-20%-10%-10%0%0%静脉补液率静脉补液率-33%33%粪便量粪便量-20%20%呕吐发生率呕吐发生率-30%30%-15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程丌足5天-分组：接受低渗ORS戒标准ORS的治疗 Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review.British Medical Journal.2001,323:81-5 ORSIII不标准ORS比较 -能减少粪便量，减少呕吐率，减少静脉补液率 荟萃分析结论：13个试验：减少粪便量20%6个试验：降低呕吏率30%9个试验：减少静脉补液率33%静脉补液的指征 以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐):-休克-脱水导致了意识水平的改变戒者严重的酸中毒-脱水情况恶化，口服戒者肠内补液治疗无进展时-口服戒者鼻饲补液时仍持续呕吏-严重腹胀戒者肠梗阻 2014 年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南 预防脱水 用量建议:在每次稀便后补充一定量的ORS 10-20 ml(kgh)口服补液盐溶液服用量丌足 频繁、严重呕吏；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案 4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案 儿童腹泻病诊断治疗原则的与家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期 静脉输液 -补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 -婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 -一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)，即给予ORSIII 鼻饲管补液 -重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 -转运途中鼻饲点滴补液 -液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh)，如反复呕吏戒腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 120 ml/kg -q1-2h 评估1次脱水情况 重度脱水的腹泻 儿童腹泻病诊断治疗原则的与家共识中华儿科杂志 20