儿童脓毒性休克诊治专家共识.ppt

儿童脓毒性休克（儿童脓毒性休克（Septic ShockSeptic Shock）专家）专家共识（共识（20152015）光明新区中心医院光明新区中心医院 龚本新龚本新 龚本新 男 48岁 副主任医师 1991年毕业于武汉大学医学院（原湖北医学院）儿科系，分配到长江大学附属第一医院从事儿科临床工作，2002年9月就读于武汉大学医学部基础与临床医学研究生班。2015年调入光明新区中心医院。工作25年对儿科常见、多发病及疑难杂症的诊疗积累了丰富的临床经验，尤其擅长小儿呼吸、神经、免疫系统疾病的诊疗。联系电话：15112330816 短号：660816 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）概概 念念 SIRSSIRS是机体对各种严重损伤是机体对各种严重损伤，包括感染包括感染、创伤创伤、烧伤烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应缺氧和再灌注等引起的全身反应(失控的失控的非特异非特异/特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应)不是一种疾病不是一种疾病，是对感染是对感染、炎症和危重症发生炎症和危重症发生、发展机制提出的新概念发展机制提出的新概念 19921992年美国胸科医生协会年美国胸科医生协会（ACCPACCP）和危重急和危重急救医学会救医学会（SCCMSCCM），芝加哥联合会议芝加哥联合会议 19961996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICUICU大会大会，HaydenHayden，儿科诊断标准儿科诊断标准 病病 因因 其他其他 创伤创伤 烧伤烧伤 胰腺炎胰腺炎 菌血症菌血症 其他其他 病毒病毒 寄生虫寄生虫 真菌真菌 感染感染 脓毒症脓毒症 SIRS SIRSSIRS的病因及与的病因及与SepsisSepsis关系关系 感染所致的为脓毒症感染所致的为脓毒症(sepsis)(sepsis)；非感染如创伤；非感染如创伤、烧伤烧伤、窒息等窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称而称SIRSSIRS Sepsis=Sepsis=SIRS+infection,SIRS+infection,morbilitymorbility:2323-6161%机制机制 致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为主的临床综合征 机机 制制 机体过多机体过多“瀑布式瀑布式”释放炎症介质：释放炎症介质：SIRSSIRS的实质的实质 体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡，SIRSSIRS是炎症反应过度的是炎症反应过度的“介质病介质病”，抗炎症系统抗炎症系统反 应 过 度 则 表 现 为 免 疫 抑 制 或反 应 过 度 则 表 现 为 免 疫 抑 制 或“免 疫 麻免 疫 麻痹痹”(CARS)(CARS)发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱 炎症介质炎症介质 1 1 致炎因子致炎因子-harm or help?harm or help?TNFTNF、ILIL-1 1、ILIL66、和、和G GCSFCSF 细胞因子的全身作用细胞因子的全身作用包括调节神经内分泌体液，反馈包括调节神经内分泌体液，反馈抑制细胞因子分泌抑制细胞因子分泌 局部作用局部作用通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间的反应。的反应。2 2 抗炎因子抗炎因子-harm or help?harm or help?STNRFRSTNRFR、SILSIL2 2等受体拮抗剂，等受体拮抗剂，ILIL4 4、ILIL1010、ILIL1313等产生。等产生。4 4 其他其他 核因子核因子-KBKB：激活是炎性反应的最初步骤激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素：前降钙素：反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程 CRPCRP、PAFPAF、NONO、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM(ELAM-1)1)、CD14(sCD14CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白）、巨噬细胞炎性蛋白-11（MIPMIP-1 1）丝裂原活化蛋白激酶丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)(MAPK)信号通路的活化信号通路的活化 TNF、IL-1、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1合成合成 SRF ATF2 LPS：脂多糖；：脂多糖；LBP：脂多糖结：脂多糖结合蛋白；合蛋白；TLR4：Toll样受样受体体4；MyD88：骨髓分：骨髓分化因子化因子88；IRAK：IL-1受体受体相关激酶；相关激酶；TRAF6：TNF 受体相关因子；受体相关因子；SRF：血清反：血清反应因子；应因子；AP-1：活化子：活化子蛋白蛋白1；ATF2：活化转：活化转录因子。录因子。内毒素（内毒素（LPS）启动）启动SIRS过程过程 炎症细胞活化炎症细胞活化（A Activationctivation ofof inflammatoryinflammatory cellscells）炎症细胞炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 严重感染、创严重感染、创 伤、休克等伤、休克等 大量炎症刺激物大量炎症刺激物 （缺氧、（缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化损伤部位炎症细胞活化 炎症介质、炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达血物质大量释放和过表达AM等等 炎症介质炎症介质 TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、选择素、L选择素选择素 正反馈放大反应 播散性炎性细胞活化和组织细胞损伤 炎症反应异常剧烈炎症反应异常剧烈 SIRS 正常正常 局部杀死细菌、局部杀死细菌、清除坏死组织，清除坏死组织，防止炎症扩散防止炎症扩散 炎症介质泛滥炎症介质泛滥(Proinflammatory(Proinflammatory mediatormediator spillover)spillover)炎症细胞（单核炎症细胞（单核-巨噬细胞、巨噬细胞、VEC）第一次打击第一次打击 病情稳定病情稳定 炎症细胞“致敏状态”（炎症细胞“致敏状态”（priming）炎症反应可逐渐消炎症反应可逐渐消退退 第二次打击（第二次打击（ROS、ET）致敏状态炎症细胞反应异常致敏状态炎症细胞反应异常 突破自我限制作用突破自我限制作用 失控的自我持续放大反应失控的自我持续放大反应 大量促炎介质泛滥大量促炎介质泛滥 远隔部位炎症细胞活远隔部位炎症细胞活化化 MODS SIRS 炎症向全身扩散炎症向全身扩散 临床特点临床特点 1 1、失控的全身炎症失控的全身炎症:免疫应答失控（防御自损）免疫应答失控（防御自损）细胞因子和炎症介质失控性释放细胞因子和炎症介质失控性释放 2 2、高动力循环状态：高动力循环状态：高排低阻低排高阻循环衰竭，高排低阻低排高阻循环衰竭，组织氧传输障碍（组织氧传输障碍（CaCa-vO2vO2降低）降低）3 3、持续高代谢：持续高代谢：高氧耗，高氧耗，BMRBMR（基础代谢率）明显升高，（基础代谢率）明显升高，耗能异常，对耗能异常，对 外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质 诊断标准 1 1、19911991年年8 8月月ACCP/SCCMACCP/SCCM：T T3838或或3636 HRHR9090次次/分分 RRRR2020次次/分或分或PaCOPaCO2 24.3kPa(32mmHg)4.3kPa(32mmHg)WBCWBC121210109 9/L/L或或4 410109 9/L/L或未成熟细胞或未成熟细胞0.100.10 这套标准实际临床应用存在显著局限性这套标准实际临床应用存在显著局限性(过度敏感、缺少特过度敏感、缺少特异异)，缺乏临床特征性的动态描述，对，缺乏临床特征性的动态描述，对SIRSSIRS的发展和预后无的发展和预后无预示作用预示作用 ACCP/SCCM Consensus Conference.Crit Care Med,1992 诊断标准 2 2、19941994年年HaydenHayden儿科标准：儿科标准：T38T38或或36HR正常年龄均值正常年龄均值2SD2SD RRRR正常年龄均值正常年龄均值2SD 2SD 或或PaCOPaCO2 24.3kPa(32mmHg)4.3kPa(32mmHg)WBC12WBC1210109 9/或或40.100.10 入院入院2424具备上述两项或两项以上者诊断具备上述两项或两项以上者诊断 Hayden,1994,J PediatrHayden,1994,J Pediatr 诊断标准 3 3、19961996年年Hayden(Hayden(第二届世界儿科第二届世界儿科ICUICU大会大会)小儿小儿SIRSSIRS标准标准:年龄年龄 RRRR HRHR T T WBC(WBC(10109 9/)及分类及分类(%)5 5 6060 190190 3838或或 3535或或 3030 6060 190190 3838或或 2020或或 2525 1 1-1212 4545 160160 3838.5 5或或 1515或或 2020 1 1-2 2y y 4040 140140 3939或或 1515或或 1515 2 2-5 5y y 3535 130130 3939或或 1515或或 1515 5 5-1212y y 3030 120120 3838.7 7或或 1212或或 1010 1212-1515y y 2525 100100 3838 5 5或或 1212或或 1010 1515y y 2020 9090 3838或或 1212或或 1010 具备具备4 4项中项中2 2项项（白细胞计数增加白细胞计数增加、降低或分类异常中任意一项降低或分类异常中任意一项）为为SIRSSIRS 至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常其中一项为体温或白细胞计数异常 1.1.中心温度中心温度 38.5 38.5 或或 36.0 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上(无外界刺无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激激、慢性药物或疼痛刺激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h;4 h;或或 1 1 岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上,或因急性病程或因急性病程需机械通气需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.4.白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),),或未成或未成熟嗜中性粒细胞熟嗜中性粒细胞 10%10%。Criteria up-to-date 抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗 NOSNOS阻断剂阻断剂 活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）:儿科不用儿科不用 激素的治疗激素的治疗 非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗 CRRTCRRT干预干预 临床治疗临床治疗 临床治疗临床治疗 及时、彻底清除感染灶：及时、彻底清除感染灶：毒素释放毒素释放 选择性肠道脱污染（选择性肠道脱污染（G G菌）菌）肠用抗生素，大黄，乳果糖肠用抗生素，大黄，乳果糖 保持肠功能：经肠饮食保持肠功能：经肠饮食 肠梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干预肠梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干预 切断切断SIRSSIRS连锁反应：连锁反应：肾上腺皮质激素：小剂量、长疗程（肾上腺皮质激素：小剂量、长疗程（20042004）内毒素抗体，