儿童脓毒性休克.ppt

儿儿童童脓脓毒性休克毒性休克 主要内容 一、定义 二、诊断 三、治疗 四、展望 2 定义 1、脓毒症 感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征。2、严重脓毒症 脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。3、脓毒性休克 脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。3 诊断 1、脓毒症 发热（肛温38.5）或低体温（肛温180 1周至1月 180 1月至1岁 180 1岁至6岁 140 6岁至12岁 130 12岁至18岁 110 60 4 诊断 1、脓毒症 伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变：烦躁、萎靡、淡漠、意识模糊、昏迷、惊厥。低氧血症：（PaO2/FiO2)1mmol/L 洪脉 5 诊断 2、严重脓毒症 组织低灌注 高乳酸血症：乳酸1mmol/L。CRT延长（3s）或花斑。6 诊断 2、严重脓毒症 或器官功能障碍指标 低氧血症：（PaO2/FiO2)300mmHg 急性少尿：足量液体复苏后尿量仍44.2umol/L(0.5mg/dl)凝血功能异常：INR1.5或APTT 60S 肠梗阻：肠鸣音消失 血小板减少：血小板70umol/L(4mg/dl)7 诊断 3、脓毒性休克 低血压：血压该年龄组第5百分位，或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下。不同年不同年龄儿龄儿童低血童低血压标压标准准 年龄组 收缩压（mmHg）1月 1月至1岁 1岁至9岁 70+(2*岁)10岁 5ug/kg min或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。9 诊断 3、脓毒性休克 具备下列组织低灌注表现中3条：（1）心率、脉搏改变：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。（2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。（3）毛细血管再充盈时间（CRT）延长（3s），需除外环境温度影响，暖休克时CRT可以正常。（4）意识改变：早期烦躁不安、萎靡、淡漠，晚期意识模糊、昏迷、惊厥。（5）液体复苏后尿量仍2mmol/L。10 诊断 3、脓毒性休克 脓毒性休克分期 （1）代偿期：具备组织低灌注表现中的3条，或同时具备低血压、需要使用血管活性药物始能维持血压在正常范围。（2）失代偿期：代偿期关注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。儿童与成人脓毒性休克的主要区别为：儿童脓毒性休克不一定具备低血压（如儿童脓毒性休克代偿期）。儿童脓毒性休克代偿期与失代偿期的主要区别为：失代偿期伴低血压。11 诊断 3、脓毒性休克 休克分型 （1）冷休克：低排高阻或低排低阻型休克。表现为意识改变、尿量减少外，皮肤苍白或花纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长，伴或不伴低血压。（2）暖休克：高排低阻型休克。表现为意识改变，尿量减少或代谢性酸中毒，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常 心率快，血压降低。特征特征 暖休克暖休克 冷休克冷休克 CRT 2s 2s 外周脉搏搏动 有力 减弱 皮肤花斑 无 有 12 治疗（一）初期复苏治疗目标 治疗关键：早期识别、及时诊断、及早治疗。治疗目标：1、一旦诊断成立，在第1个6h内达到：CRT2S；血压恢复正常；脉搏正常且外周和中央搏动无差异；肢端暖；尿量达1ml/(kgh)以上；意识状态正常。2、如有条件可监测如下指标：中心静脉压（CVP）812mmHg；中央静脉混合血氧饱和度（ScvO2）70%；心脏指数（CI）3.3 6.0L/（min M2）；血乳酸恢复正常；血糖维持正常；离子钙维持正常；13 治疗（二）呼吸支持 1、确保气道通畅；2、给氧：高流量鼻导管供氧、面罩供氧、必要时予无创正压通气（如CPAP）、气管插管机械通气。在插管前如血流动力学不稳定应先予液体复苏或血管活性药物输注，如对上述措施无反应，应尽早行机械通气治疗。14 治疗（三）循环支持 1、液体治疗 （1）液体复苏：首选等渗晶体液（0.9%氯化钠）扩容；方法：第一次20ml/kg(如体重超重则按理想体重计算，上限为5001000ml)，510分钟静脉输注；评估体循环灌注改善情况（如出现肝大和肺部啰音则停止液体复苏并利尿），如无明显好转，则予第二、第三次液体，按1020ml/kg，并适当减慢输注速度，1h内液体总量可达4060ml/kg；如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量白蛋白，最大为5%白蛋白300500ml。15 治疗（三）循环支持 1、液体治疗 （2）继续和维持输液：液体张力及输液速度 继续输液可用1/22/3张液体，并根据血电解质进行调整，68h内输液速度510ml/(kgh)。维持输液用1/3张液体，24h内输注速度24ml/(kg h),24h后根据情况进行调整。16 治疗（三）循环支持 2、血管活性药物 （1）使用前提：经充分液体复苏后仍然存在低血压和低灌注。（2）多巴胺：心输出量降低者予中剂量59ug/（kg min）；休克失代偿期低血压予大剂量1020ug/（kg min），根据血压调整剂量；（3）多巴酚丁胺：用于心输出量降低者，520ug/（kg min），多与多巴胺合用。（4）肾上腺素：心肌收缩力降低者予小剂量0.050.3ug/（kg min）；休克失代偿期低血压存在多巴胺抵抗予大剂量0.32.Oug/（kg min）。17 治疗（三）循环支持 2、血管活性药物 （5）去甲肾上腺素：暖休克时首选，剂量0.051ug/（kg min）；当需要增加剂量以维持血压时加用肾上腺素或予肾上腺素替代；（6）米力农：用于低排高阻型休克，先予负荷量2575ug/kg静脉推注，再与维持量0.251ug/（kg min）静脉泵入。（4）硝普钠：适用于心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时，常与正性肌力药物合用，0.58ug/（kg min）；从小剂量开始，避光使用，每次配药68h,连续使用尽可能控制在48h以内，如同时进行血液净化治疗则可适当延长。18 治疗（四）积极抗感染 （1）争取黄金时间：诊断脓毒性休克后先予微生物培养，并于1h内尽早静脉使用有效抗生素。（2）先经验性选用广谱抗生素治疗：根据流行病学和当地病原流行病学特点选用。（3）尽快确定和去除感染灶，如治疗效果不理想则根据药物敏感实验选用药物。19 治疗（五）肾上腺皮质激素 （1）应用指针：对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克（肾上腺素或去甲肾上腺素抵抗）；或有爆发性紫癜；因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗；垂体或肾上腺功能异常。（2）氢化可的松：应急剂量50mg/（M2d）静脉输注，维持剂量35mg/（kg d），每日最大剂量50mg/kg，短期应用。（3）甲泼尼龙：12mg/（kg d），分23次给予。（4）停用指针：血管活性药物停用后，逐渐减量至停用。20 治疗（六）控制血糖 （1）高血糖：应激性高血糖多见，如连续2次血糖10.0mmol/L，可予胰岛素。血糖1016mmol/L，予胰岛素0.1U/（Kg次）皮下注射；血糖16mmol/L,予胰岛素0.1U/（Kg次）静脉注射，如果血糖持续升高或无明显下降，可予胰岛素0.050.1U/（kg h）加入生理盐水中泵入，根据血糖下降速度及水平调整剂量；开始0.52小时复查血糖1次，病情稳定后24h复查1次直至原发病好转。（2）低血糖：小婴儿易出现，血糖小于2.2mmol/L时需要紧急处。先予25%GS14ml/（Kg次）静脉推注，半小时后复查血糖，必要时上诉剂量在推注1次，并予10%GS58mg/(kg min)泵入维持，并逐渐减量停用；必要时加用激素或胰高血糖素，最根本在于病因治疗。21 治疗（七）血液净化 指针（1）AKI II期；（2）脓毒症至少合并一个器官功能不全；（3）休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效。（八）体外膜肺氧合 对难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿。（九）抗凝治疗 可予普通肝素、低分子肝素、新鲜冰冻血浆。如肝素钠注射液1530U/（kg次），IV，Q6H。22 治疗（十）其他 （1）血液制品：红细胞、血小板、丙种球蛋白 （2）镇静、镇痛：咪达唑仑0.056ug/(kg min)；舒芬太尼首剂量0.10.3ug/(kg 次)静脉推注，维持量0.030.05ug/(kg h)泵入。（3）营养支持：根据病情尽可能予肠内营养，如不能耐受则予肠外营养。23 展望 成人脓毒症3.0的定义（1）脓毒症：机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。（2）脓毒性休克：脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症显著升高。严重脓毒症概念已不存在。24 展望 脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（SOFA）25 展望 改良的Glasgow昏迷评分法 26 功能功能测测定定 1岁 1岁 评分 睁眼反应 自发 自发 4 语言刺激时 声音刺激时 3 疼痛刺激时 疼痛刺激时 2 刺激后无反应 刺激后无反应 1 展望 改良的Glasgow昏迷评分法 27 功能功能测测定定 1岁 1岁 评分 最佳运动反应 服从命令动作 自发 6 因局部疼痛而动 因局部疼痛而动 5 因疼痛而屈曲回缩 因疼痛而屈曲回缩 4 因疼痛而呈屈曲反应（似去皮质强直）因疼痛而呈屈曲反应（似去皮质强直）3 因疼痛而呈伸展反应（似去大脑强直）因疼痛而呈伸展反应（似去大脑强直）2 无运动反应 无运动反应 1 展望 改良的Glasgow昏迷评分法 28 功能功能测测定定 5岁 25岁 023月 评分 最佳语言反应 能定向说话 适当的单词、短语 微笑、发声 5 不能定向 词语不当 哭闹、可安慰 4 语言不适 持续哭闹、尖叫 持续哭闹、尖叫 3 语言难于理解 呻吟 呻吟、不安 2 无说话反应 无反应 无反应 1 展望 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程图 29 展望 30 展望 31