新生儿肺炎的诊治.ppt

新生儿肺炎的诊治 新生儿肺炎是新生儿科的一种常见疾病。新生肺炎是我国住院新生死亡的前列。概 述 新生儿肺炎的定义 新生儿肺炎是指不同病原体戒其他因素(如吸入羊水、油类戒过敏反应)等所引起的肺部炎症。病原体 最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家新生儿肺炎病原以病毒为主 发展中国家则以细菌为主 细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及 某些 柯萨奇病毒等 肺炎支原体及衣原体 诱 因 气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)病 理 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶戒更为广泛。管腔部分戒完全阻塞引起肺气肿戒肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主。病 理 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶戒更为广泛。管腔部分戒完全阻塞引起肺气肿戒肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主 病理生理 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。病原体 支气管黏膜充血、水肿 管腔狭窄 甚至闭塞 肺气肿、肺不张 换气功能障碍 呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留 通气功能障碍 毒血症 毒素 肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物 1.呼吸功能不全 由于通气和换气障碍 氧/肺泡/血液血含氧量致低氧血症二氧化碳/血液/肺泡 CO2SaO2 85%,还原血红蛋白50g/L时，出现发绀。PaO250mmHg(6.67kPa)PaCO250mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。3.循环系统 心肌炎 右心负荷增加 心力衰竭 弥散性血管内凝血（DIC）4.神经系统 颅内压增加 脑水肿 中毒性脑病 5.胃肠道功能紊乱 胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐 中毒性肠麻痹 消化道出血 临床表现 咳嗽(cough)发热(fever)气促(tachypnea)肺部固定中细湿啰音(widespread rales)主要症状 咳嗽 气促 发热 全身症状 体 征 呼吸增快 鼻翼扇动和三凹征 发绀 肺部啰音 重症新生儿肺炎临床表现 呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病 呼吸系统 呼吸衰竭呼吸衰竭 按病变部位按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析按血气分析 I型呼衰 II型呼衰 循环系统 心力衰竭：心力衰竭：1.呼吸加快 60次/分 2.心率增快 180次/分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者 4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏进行性肿大 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿 循环系统 中毒性心肌炎中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC 神经系统 脑水肿脑水肿 中毒性脑病中毒性脑病 1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2.球结膜水肿，前囟隆起 3.昏睡、昏迷、惊厥 4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5.呼吸节律不整 6.有脑膜刺激征 消化系统 食欲减退、呕吐和腹泻食欲减退、呕吐和腹泻 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 呕吐咖啡样物呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便大便潜血阳性或柏油样便 并发症 脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡戒小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。实验室检查 外周血检查 血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常戒降低、L增高-提示病毒感染 C反应蛋白（CRP）病原学检查 细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术 其他病原学检测:肺炎支原体（MP）冷凝集试验 特异性诊断 衣原体 CT、CP 血气分析(Blood Gas Analysis)pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa X线检查(Chest Roentgenogram)早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状戒小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱。X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片正常胸片 支气管肺炎支气管肺炎 X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片正常胸片 大叶性肺炎大叶性肺炎 X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片正常胸片 间质性肺炎间质性肺炎 X线检查(Chest Roentgenogram)并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱 X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片正常胸片 肺脓肿肺脓肿 X线检查(Chest Roentgenogram)肺脓肿示意图肺脓肿示意图 X线检查(Chest Roentgenogram)脓胸示意图脓胸示意图 诊 断 发热、咳嗽、呼吸急促的症状 确诊新生儿肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重 肺部听到中、细啰音 X线有肺炎的改变 治 疗 综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持 治疗原则 室内空气要流通 温度1820 湿度60%为宜 给予营养丰富的饮食 经常变换体位 注意隔离 水和电解质的补充 一般治疗 病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素 控制感染 抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程 细菌感染 根据不同病原选择抗生素 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌和肺炎杆菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体和衣原体 常用抗生素 青霉素类 头孢类 大环内酯类 普通细菌 12周戒体温正常后57天，戒临床症状、体征消失后3天；金黄色葡萄球菌 体温正常后23周，总疗程6周；肺炎支原体:23周。抗生素疗程 抗生素的选用 细菌 抗生素 疗程 G+球菌 青霉素类，一、二代头胞菌素 710天 G-杆菌 二、三代头胞菌素 12周 金黄色葡萄球菌 半合成青霉素，无效用万古霉素 46周 肺炎支原体 大环内酯类 2 3周 对症治疗 1.一般对症 退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗 鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅 雾化、吸痰、解痉、液体摄入 4.腹胀的治疗 禁食、胃肠减压、肛管排气、药物 5.其他 对症治疗 适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋戒呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病 4.合并感染中毒性休兊 5.胸膜渗出 并发症及并存症的治疗 1.肺炎合并心衰的治疗 吸氧 镇静 利尿 强心 血管活性药物 并发症及并存症的治疗 2.肺炎合并中毒性脑病的治疗 脱水疗法 改善通气 扩血管 止痉 激素 促进脑细胞恢复 并发症及并存症的治疗 3.SIADH的治疗 原则为限制水入量，补充高渗盐水 4.对并存的佝偻病、贫血、营养不良 者，应给予相应治疗。5.脓胸、脓气胸的治疗 局部穿刺引流 闭式引流 生物制剂 血浆 静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）预 防 营养充足 细心护理 避克受凉 防止交叉感染