儿童睡眠障碍.ppt

关爱宝宝关爱宝宝金质睡眠”金质睡眠”主要内容主要内容 先天性中枢性低通气综合征先天性中枢性低通气综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 肥胖儿童的睡眠呼吸障碍 非呼吸相关睡眠障碍 先天性中枢性低通气综合征先天性中枢性低通气综合征 congenital central hypoventilation syndrome CCHS),患儿男，6岁，于出生后1个月，因不明原因紫绀住院。患儿入睡后即出现呼吸表浅、紫绀，血气分析显示低氧血症和高碳酸血症，但清醒时面色、呼吸、血气分析结果均正常；胸部X线片、超声心动、头颅磁共振显像（MRI）等均未见异常。经多方会诊，怀疑该患儿为先天性中枢性低通气综合征（CCHS）。出院后，家长每夜轮流看护患儿，每当患儿在夜间睡眠中出现呼吸微弱、紫绀时，家长即将其唤醒，患儿呼吸即可恢复正常，面色转红润 半个月前，患儿超声心动检查示：轻度肺动脉高压，轻度右心房室增大。查体及辅助检查查体及辅助检查 神清，反应好，面色红润，呼吸平稳，无特殊面容。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，腹软，无杵状指。夜间多导睡眠监测（PSG)同时经皮CO2（TCO2）监测显示：患儿入睡后持续低通气，CO2水平逐步升高，最高可达75 mmHg；血氧饱和度降低，在深睡眠期尤其明显，而在清醒时CO2、血氧饱和度正常。患儿在整夜睡眠中无打鼾，无阻塞性呼吸事件发生。诊疗经过诊疗经过 结合病史，考虑CCHS诊断成立，患儿肺动脉高压及右心房、室增大考虑为长期慢性缺氧所致，遂收入院行无创通气治疗。在无创呼吸机治疗初始阶段，采用手工压力滴定并对睡眠、呼吸及TCO2行同步监测，采用双水平呼吸机模式。患儿在睡眠中面色红润，双肺呼吸运动幅度好。治疗前TCO2为7080 mmHg，血氧饱和度为89%95%，治疗后TCO2为4250 mmHg，血氧饱和度为98%左右。治疗顺利，患儿耐受好。出院后2个月，电话随访，患儿夜间睡眠好，人机同步好，晨起无头痛、乏力，血氧饱和度在正常范围。BiPAP双水平呼吸机是一种更接近正常呼双水平呼吸机是一种更接近正常呼吸生理的呼吸机，它不仅在吸气时能施加吸生理的呼吸机，它不仅在吸气时能施加一个较高的压力，帮助气体的吸入，更能一个较高的压力，帮助气体的吸入，更能在呼气时自动降低压力，以利于气体的排在呼气时自动降低压力，以利于气体的排出，因而它有着更高的舒适度。但在临床出，因而它有着更高的舒适度。但在临床上上BiPAP双水平呼吸机主要用于治疗不能双水平呼吸机主要用于治疗不能耐受单水平呼吸机或肺功能不全的患者。耐受单水平呼吸机或肺功能不全的患者。2004年2月全球共报道约300例CCHS,2005年法国的一项调查显示该病的发病率为1/200 000活产儿 我国2003年报道首例 发生机制 呼吸中枢化学感受器的原发缺陷，对CO2的敏感性降低，自主呼吸控制衰竭，造成肺通气减少，导致高碳酸血症、低氧血症 临床表现 CCHS可发生于任何年龄，90%于新生儿期发病。典型表现是在清醒时可充分自主通气，但在睡眠时则自主通气不足，出现紫绀和CO2潴留。严重病例在清醒和睡眠时均自主通气不足，须机械通气。重症患儿于出生后数小时即可出现症状，表现为睡眠期发绀，呼吸慢弱或不规则，有较长时间（40秒）的呼吸暂停；患儿因低通气而出现高碳酸血症及低氧血症，但对低氧血症、高碳酸血症无觉醒反应。患儿可死于肺动脉高压、肺心病等，也可死于呼吸暂停。诊断标准 持续夜间低通气动脉二氧化碳分压（PaCO2）60 mmHg，通常在出生后1年内出现症状，低通气不能用原发性肺疾病或神经肌肉疾病解释，无原发性心脏病。多导呼吸睡眠监测可通过监测患儿夜间胸腹呼吸运动的幅度、气流及PaCO2（呼气末或TCO2监测），以确定是否存在中枢性低通气。由于一般轻症CCHS患者只在夜间睡眠时出现低通气，因此，最好在夜间睡眠时或清晨清醒前进行血气检查。在确诊前，应行胸部X线、CT、心脏彩超、神经系统体格检查，甚至肌肉活检，以除外原发性肺疾病、心脏疾病、中枢神经系统疾病和神经肌肉疾病等其他可能病因。国内CCHS报告不多，可能和临床医师认识不足有关。当婴儿在睡眠中突然出现不明原因虚弱、发绀、心搏徐缓或呼吸暂停时，须注意除外本病。CCHS的治疗策略的治疗策略 由于CCHS于睡眠时发病，因而可造成患儿夜间突然死亡而不被发现。因此，对于轻症CCHS患儿，在出现呼吸幅度及频率明显降低时，应及时唤醒，使其大脑皮层、脑干等恢复对呼吸的调控，避免持续低通气及呼吸暂停。对于严重患者，则需要睡眠中机械通气呼吸支持。过去绝大多数患者使用经气管插管的有创通气治疗，近年来，关于经口鼻面罩的无创通气治疗在6岁儿童中的有效性已得到共识。最近还有报告，在年龄更小甚至1个多月的患儿中，也成功使用了鼻面罩正压通气治疗。对于在睡眠中出现不明原因紫绀、低氧血症、呼吸暂停的婴儿，应注意CCHS的可能。对于严重CCHS病例，需要行有创或无创机械通气治疗。随着医学的发展，无创通气治疗正在逐步取代有创治疗，可在中枢性低通气的患儿中成功实施并达到满意的疗效 需要指出的是，无创通气呼吸机的模式、参数设置，以及患儿和家长的依从性，是治疗成功与否的关键。先天性中枢性低通气综合征先天性中枢性低通气综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 肥胖儿童的睡眠呼吸障碍 非呼吸相关睡眠障碍 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS 患儿女性，4岁6个月，主因“入睡打鼾、张口呼吸2年，加重3个月”入院。入院前2年，患儿在呼吸道感染后出现入睡打鼾，偶有张口呼吸。患儿易患呼吸道感染，56次/年，症状为流涕、鼻堵、咳嗽等，每当呼吸道感染时打鼾症状加重，治疗上呼吸道感染后打鼾略有好转。入院前3个月，患儿在上呼吸道感染后入睡打鼾加重，夜间憋气明显，反复出现呼吸暂停。当地医院拍鼻咽侧位片示：腺样体肥大。纤维喉镜检查示：腺样体肥大。患儿自发病以来，精神好，白天无嗜睡。否认家族遗传病史。查体 体重20 kg，呼吸20次/分，脉搏86次/分，血压为85/60 mmHg。营养中等，精神好，清醒时呼吸平稳，胸廓对称，双肺呼吸音通畅。心音有力，律齐，腹平软，肝脾未及。局部情况：双侧下鼻甲黏膜肿胀，略苍白，咽部无充血，双侧扁桃体肿大度，咽腔狭窄，双侧鼓膜粉红、内陷。辅助检查 鼻咽侧位片示腺样体肥大，腺样体/鼻咽腔（A/N）比值=0.75，气道狭窄。纤维鼻咽喉镜检查示腺样体肥大，占后鼻孔3/4。听力检查：声阻抗示双耳B型曲线；电测听示双耳平均听力45dB。诊治经过 患儿入睡后鼾声明显，呼吸费力，睡眠监测提示呼吸暂停/低通气指数（AHI）为25，以阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）为主，阻塞性呼吸暂停指数（OAI）为18，平均血氧饱和度（SpO2）为92%，最低为80%，考虑诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、腺样体肥大、扁桃体肥大。术前常规检查无明显异常，遂行全麻加插管下腺样体、双侧扁桃体切除术及双侧鼓膜置管术。术后给予抗炎、雾化治疗，鼻腔冲洗，鼻喷激素治疗，患儿打鼾症状明显缓解，夜间入睡安静，无明显鼾声。术后6个月复查睡眠监测示AHI=2.3，平均SpO2为98%，最低为92%。复查听力检查：电测听示双耳平均听力15dB。患儿呼吸道感染次数明显减少，6个月只发生1次。病因 解剖因素、先天性疾病及其他因素，腺样体和扁桃体肥大是引起儿童OSA的最常见病因。肥胖也是儿童OSAHS的常见病因之一，值得引起注意的是，随着肥胖发生率的增高，肥胖伴OSAHS的发病率也有所升高。除了鼻咽、口咽气道狭窄以外，各种引起鼻腔狭窄的疾病也可引起OSAHS，常见的疾病包括过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻阻塞、鼻中隔偏曲等。各种颅面畸形也是儿童OSAHS的常见病因。颅面畸形类型不同，阻塞平面和原因也不同。如唐氏综合征患儿有中面部发育不全，还有舌体肥大和肌张力低下；小下颌畸形综合征患儿有舌咽水平的阻塞；软骨发育不全患儿的阻塞则与中面部发育不良有关。研究证实，在部分儿童OSAHS中存在神经肌肉调控的异常，当上气道神经肌肉的功能减低或消失时，上呼吸道在睡眠时即可能出现塌陷。诊断 儿童OSAHS患病率高达3%，26岁是儿童OSAHS高发期，因为在该时期，儿童扁桃体和腺样体相对于气道的体积最大。最常见的症状包括夜间打鼾、张口呼吸、呼吸困难，许多患儿以“打呼噜”就诊。患儿打鼾为持续性，家长可能注意到患儿张口呼吸，呼吸停止以及胸壁起伏，严重的病例在夜间睡眠时还会出现憋气，呼吸困难。有的患儿睡眠不安，颈部过度后仰，还可出现口吐白沫、多汗和遗尿。该患儿夜间即需要家长轮流看护，家长须经常摇醒患儿使其恢复正常呼吸。诊断儿童OSAHS最可靠、最重要的工具是多导睡眠监测（PSG），诊断金标准是整夜PSG。若年龄较小的患儿不能配合PSG检查，可以行简易的初筛检查，如夜间持续脉搏和血氧饱和度监测，也有助于诊断。国际上儿童OSAHS的PSG标准尚未完全统一。目前较为公认的标准是在每晚睡眠过程中，AHI5或OAI1。2007年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定了儿童OSAHS诊疗指南草案（乌鲁木齐），其中儿童OSHAS病情程度的判断依据见左表。治疗方法选择 因为引起儿童OSAHS最主要的原因是腺样体肥大和扁桃体肥大，所以手术切除腺样体、扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法。大部分患儿手术效果良好，手术有效率为90%，若合并鼻炎、中耳炎，应同时治疗。对腺样体及扁桃体切除术后，打鼾缓解仍不满意的患儿，可行持续气道正压（CPAP）治疗。CPAP是长期或暂时治疗儿童OSAHS的有效方法，婴儿和儿童对CPAP治疗的耐受性好。由于腺样体、扁桃体是儿童的免疫器官，对于5岁儿童的腺样体、扁桃体切除手术，有家长或医师可能担心其会影响患儿免疫功能。实际上，大部分国内外关于扁桃体切除手术前、后患儿的血清免疫球蛋白、T细胞及B细胞的分析报告均显示，其变化均在正常范围内，并不影响机体整体和局部的免疫功能水平。先天性中枢性低通气综合征先天性中枢性低通气综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 肥胖儿童的睡眠呼吸障碍肥胖儿童的睡眠呼吸障碍 非呼吸相关睡眠障碍非呼吸相关睡眠障碍 肥胖儿童的睡眠呼吸障碍肥胖儿童的睡眠呼吸障碍 患儿男，7岁2个月。主诉 入睡打鼾、张口呼吸4年，加重5个月。现病史 4年前，患儿开始出现打鼾、张口呼吸；5个月前，患儿症状加重，出现呼吸暂停，并有上课注意力不集中。无鼻堵、流涕、无咳嗽、喘息等。既往史 患儿体重于3岁后开始显著增加，并出现打鼾，但家长未予重视。入院后体格检查 患儿体型匀称，肥胖，身高147 cm，体重57 kg，面色红润，呼吸平稳，颅面无畸形，鼻黏膜无充血，鼻下甲轻度肿大。咽无充血，双侧扁桃体不大，腭弓不高，舌体不大。双肺呼吸音清，心腹未见异常。辅助检查 纤维鼻咽喉镜结果示：腺样体占后鼻孔1/2，扁桃体平面不窄。多导睡眠监测结果示：阻塞性呼吸暂停、低通气指数为10.2，最低血氧饱和度为85%。诊断 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；肥胖症。治疗及转归 经内分泌医师会诊及相应检查后，考虑为单纯性肥胖。予控制饮食、运动等管理，治疗后6个月，患儿打鼾消失，体重减轻，复查睡眠监测结果基本正常。肥胖相关OSAHS概述 阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）主要特点是患者在睡眠过程中反复出现上气道萎陷，从而临床表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、乃至多脏器损害，影响患者的生活质量和寿命。流行病学调查显示，儿童OSAHS发病率为5%6%。患儿不仅可表现为白天嗜睡、多动、注意力不集中、学习能力下降，长期未经治疗的患儿还可出现生长发育迟缓、肺动脉高压、右心功能不全、神经认知障碍等。据最近的文献报告，儿童高血压、内分泌、代谢紊乱也可能与睡眠呼吸障碍有关。目前，肥胖也日益成为影响我国儿童健康的严重问题，而肥胖与睡眠呼吸障碍关系非常密切。腺样体、扁桃体肥大虽然是儿童OSAHS的最常见病因，但本版右侧所示病例患儿的