儿童癫痫及难治性癫痫.ppt

儿童癫痫及难治性癫痫儿童癫痫及难治性癫痫 河南省癫痫防治办公室副主任河南省癫痫防治办公室副主任 河南省疾控中心癫痫科主任医师河南省疾控中心癫痫科主任医师 景景 学学 医医 一一.儿儿 童童 癫癫 痫痫 1.1.全国癫痫患者约全国癫痫患者约900900万人之多，其中活动性癫痫万人之多，其中活动性癫痫600600万，万，每年有每年有4040万新发病人；万新发病人；2 2儿童患者占儿童患者占7070左右。左右。1010岁到岁到2929岁患者年龄组占近岁患者年龄组占近40%40%；3.3.婴幼儿期发热惊厥是独立的可能致病因素，婴幼儿期发热惊厥是独立的可能致病因素，110110的癫痫的癫痫 患者曾经有过这样的病史。患者曾经有过这样的病史。儿童和青少年是癫痫高发人群儿童和青少年是癫痫高发人群 儿童癫痫的特点儿童癫痫的特点 由于儿童的生理特征与成人不同，所以同是一种癫痫发作表由于儿童的生理特征与成人不同，所以同是一种癫痫发作表现与成年人也不同：现与成年人也不同：1 1、多样性多样性：即同一个病儿，可有几种不同类型的癫痫的发作。：即同一个病儿，可有几种不同类型的癫痫的发作。如：如：L L-G G综合征综合征 2 2、易变性易变性：有些儿童的癫痫变换无常，在不同时期可有不同：有些儿童的癫痫变换无常，在不同时期可有不同类型的发作。如：类型的发作。如：West 20%West 20%转为转为L L-G G 3 3、顿挫性顿挫性：往往是完全的发作，即不表现发作的全过程，而：往往是完全的发作，即不表现发作的全过程，而终止于发作的某一阶段。终止于发作的某一阶段。儿童癫痫的特点儿童癫痫的特点 4 4、不典型性不典型性：儿童癫痫常有变异，异乎寻常的性格突然：儿童癫痫常有变异，异乎寻常的性格突然改变等。都可做为儿童癫痫的特殊表现形式。改变等。都可做为儿童癫痫的特殊表现形式。5 5、不良因素容易诱发不良因素容易诱发：儿童在不良因素（如发热、：儿童在不良因素（如发热、生活生活不规律、暴饮暴食等）的影响下容易发作。如：周末癫痫不规律、暴饮暴食等）的影响下容易发作。如：周末癫痫 6 6、周期性周期性：儿童癫痫的发作常有较强的规律周期性，即：儿童癫痫的发作常有较强的规律周期性，即每隔一定的周期时间而反复发作，夏、冬季多发。每隔一定的周期时间而反复发作，夏、冬季多发。儿童癫痫的特点儿童癫痫的特点 7 7、智能性格和改变智能性格和改变：小儿癫痫未经系统规律地治疗或发：小儿癫痫未经系统规律地治疗或发作频繁（尤其是大发作或出现过持续状态后），长期不能作频繁（尤其是大发作或出现过持续状态后），长期不能控制者，智能和性格的改变比较明显，如表现为智能低下、控制者，智能和性格的改变比较明显，如表现为智能低下、呆傻、迟钝、幼稚、言语不清、沉默寡言、孤僻或暴躁等。呆傻、迟钝、幼稚、言语不清、沉默寡言、孤僻或暴躁等。药物治疗儿童癫痫的目标药物治疗儿童癫痫的目标 完全控制发作完全控制发作 不良反应最少不良反应最少 保护儿童智力保护儿童智力 注重心理健康注重心理健康 提高生活质量提高生活质量 减少不良反应减少不良反应 在控制发作在控制发作 儿童癫痫的治疗原则儿童癫痫的治疗原则 单一用药单一用药 持续用药持续用药 不可私自停药不可私自停药 儿童癫痫用药原则儿童癫痫用药原则 不仅要治疗癫痫，还要特别注意保护好小儿的不仅要治疗癫痫，还要特别注意保护好小儿的智力发育智力发育 选择对大脑负面影响小的药物，副作用大的药选择对大脑负面影响小的药物，副作用大的药物如苯妥英钠、鲁米那等尽量不要用物如苯妥英钠、鲁米那等尽量不要用 多种西药不宜同时应用，一般用一种即可，最多种西药不宜同时应用，一般用一种即可，最多不超过两种。多不超过两种。苯妥英苯妥英 降低运动和反应速度，解决问题和注意力集中障碍降低运动和反应速度，解决问题和注意力集中障碍1 1 苯巴比妥苯巴比妥 思维能力迟缓，注意力集中和记忆障碍思维能力迟缓，注意力集中和记忆障碍1 1，对认知功能影响较对认知功能影响较为严重为严重 丙戊酸丙戊酸 可出现认知速度减慢可出现认知速度减慢2 2 卡马西平卡马西平 对认知功能的影响较少，但在血药浓度高时，注意力受到影对认知功能的影响较少，但在血药浓度高时，注意力受到影响，语言流畅性降低响，语言流畅性降低2 2 1L Brunbech,A Sabers。Drugs 2002;62(4)：593-604 2痴呆诊疗学 传统抗癫痫药物对认知功能有影响传统抗癫痫药物对认知功能有影响 拉莫三嗪拉莫三嗪 大量的临床研究证明能保护患者的认知功能大量的临床研究证明能保护患者的认知功能2 2 加巴喷丁加巴喷丁 略影响注意力略影响注意力,对记忆力无明显影响对记忆力无明显影响2 2 奥卡西平奥卡西平 有限资料初步证明对记忆力或注意力损害较小有限资料初步证明对记忆力或注意力损害较小1 1 1 Aikia M et al.Epilepsy Res 1992;11(3):199-203 2 L Brunbech,A Sabers。Drugs 2002;62(4)：593-604 以下新型抗癫痫药物对认知功以下新型抗癫痫药物对认知功能影响小能影响小 抗癫痫药对认知功能的影响汇总表抗癫痫药对认知功能的影响汇总表*Jorge Asconape.Oxcarbazepine:the rationale and evidence for first-line use in epilepsy.24th International Epilepsy Congress.低或无影响低或无影响 影响中等影响中等 影响比较大影响比较大 利必通利必通拉莫三嗪拉莫三嗪 卡马西平卡马西平 托吡酯托吡酯 加巴喷丁加巴喷丁 苯妥英苯妥英 扑米酮扑米酮 奥卡西平奥卡西平 丙戊酸丙戊酸 苯巴比妥苯巴比妥 氨己烯酸氨己烯酸 苯二氮卓类苯二氮卓类 唑尼沙胺唑尼沙胺 二二.难难 治治 性性 癫癫 痫痫 20世纪世纪70-80年代，一些研究认为，癫痫是一种严重年代，一些研究认为，癫痫是一种严重的疾病，难以治疗。而近年来的研究却得出癫痫是一种的疾病，难以治疗。而近年来的研究却得出癫痫是一种 预后良好疾病的结论。预后良好疾病的结论。国内流行病学调查发现，约国内流行病学调查发现，约1/3的病人不通过任何治的病人不通过任何治疗可以自行缓解，同时国内对新诊断的癫痫病人进行长疗可以自行缓解，同时国内对新诊断的癫痫病人进行长 期随诊发现，期随诊发现，80左右的病人应用目前的手段治疗可得左右的病人应用目前的手段治疗可得 到长期的控制，其半数以上的病人停药后可以终生不再到长期的控制，其半数以上的病人停药后可以终生不再 复发，这表明癫痫是一种具有良好转归的疾病。但是临复发，这表明癫痫是一种具有良好转归的疾病。但是临 床上仍可见到有相当部分病人的发作，通过现有手段难床上仍可见到有相当部分病人的发作，通过现有手段难 易获得满意的效果。这部分病人称为“难治性癫痫”。易获得满意的效果。这部分病人称为“难治性癫痫”。难治性癫痫是指采用正规的药物治疗，通难治性癫痫是指采用正规的药物治疗，通过多种努力仍不能控制其发作的癫痫，但其名过多种努力仍不能控制其发作的癫痫，但其名称和内涵，不同学者间则有不同看法。称和内涵，不同学者间则有不同看法。在文献中难治性癫痫一词虽然常用，但也在文献中难治性癫痫一词虽然常用，但也有称为“耐药性癫痫”，“顽固性癫痫”，有称为“耐药性癫痫”，“顽固性癫痫”，“慢性癫痫”，“治疗困难性癫痫”，等，之“慢性癫痫”，“治疗困难性癫痫”，等，之所以名称之多，可以从不同侧面反映了难治性所以名称之多，可以从不同侧面反映了难治性癫痫的不同特征，从中不难看出难治性癫痫是癫痫的不同特征，从中不难看出难治性癫痫是指慢性的，对常用抗癫痫药物耐药的顽固性癫指慢性的，对常用抗癫痫药物耐药的顽固性癫痫。痫。多年来各国一些有影响的学者从不同角度对难多年来各国一些有影响的学者从不同角度对难治性癫痫下了不同定义，如：治性癫痫下了不同定义，如：1986年一种说法：发作持续多年，用多种药物年一种说法：发作持续多年，用多种药物合理治疗，在最大耐受下仍有发作者称为“难治性合理治疗，在最大耐受下仍有发作者称为“难治性癫痫”；癫痫”；1990年另一种说法：尽管使用大剂量的抗癫痫年另一种说法：尽管使用大剂量的抗癫痫药药2-3年，仍没有缓解发作的癫痫；年，仍没有缓解发作的癫痫；1991年第三种说法：使用一线抗癫痫单药或多年第三种说法：使用一线抗癫痫单药或多药治疗药治疗2年以上仍不能控制发作称为“难治性癫年以上仍不能控制发作称为“难治性癫 痫”。痫”。而国内吴逊、沈鼎烈教授（而国内吴逊、沈鼎烈教授（19981998）对难治性癫）对难治性癫痫的定义作了这样概述：频繁的癫痫发作，至少每痫的定义作了这样概述：频繁的癫痫发作，至少每月月4 4次以上，应用适当的抗癫痫药物正规治疗，而次以上，应用适当的抗癫痫药物正规治疗，而且血药浓度在有效范围内，至少观察且血药浓度在有效范围内，至少观察2 2年，仍不能年，仍不能控制且影响日常生活，同时排除进行性中枢神经系控制且影响日常生活，同时排除进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变。统疾病或颅内占位性病变。以上是今年来对难治性癫痫的认识及不同学者以上是今年来对难治性癫痫的认识及不同学者所给予的定义。所给予的定义。在国内很多医院的癫痫门诊中，难治性癫痫在国内很多医院的癫痫门诊中，难治性癫痫患者大约占患者大约占20202525。本组本组325325例坚持治疗例坚持治疗1 1年以上的患者中，被定年以上的患者中，被定为难治癫痫者为难治癫痫者5656例，其中例，其中3535例在原有例在原有2 2种以上抗癫种以上抗癫痫药基础上加用拉莫三嗪。按最低要求痫药基础上加用拉莫三嗪。按最低要求4 4周达最小周达最小目标剂量，然后维持，目前应用目标剂量，然后维持，目前应用2 2个月以上个月以上2525例，例，完全控制完全控制8 8例，发作减少例，发作减少=50%=50%以上以上1515例，总有效例，总有效率率60%60%。可以肯定的是，当正规应用多种抗癫痫药可以肯定的是，当正规应用多种抗癫痫药物，疗效不佳的情况下，可以加用拉莫三嗪治物，疗效不佳的情况下，可以加用拉莫三嗪治疗难治性癫痫。还是可以使一部分病人达到控疗难治性癫痫。还是可以使一部分病人达到控制发作的理想效果。制发作的理想效果。治治 疗疗 方方 法法 在原服用在原服用AEDsAEDs基础上加用利必通治疗，基础上加用利必通治疗，小剂量开始，逐渐加量，经小剂量开始，逐渐加量，经1 12 2个月加至目标个月加至目标 剂量。根据疗效及不良反应，再进一步调整剂剂量。根据疗效及不良反应，再进一步调整剂量。待发作明显减少或基本控制后，再逐一量。待发作明显减少或基本控制后，再逐一 减掉原服减掉原服AEDsAEDs。利必通的起始剂量及加量方法利必通的起始剂量及加量方法 成人和体重成人和体重50Kg50Kg以上的儿童以上的儿童 开始开始50mg.qd.50mg.qd.每每2 2周加周加50mg,50mg,至目标剂量至目标剂量200200-400mg.400mg.原服用原服用VPAVPA者，开始者，开始25mg.qd.25mg.qd.每每1 1-2 2周加周加25mg.25mg.至目标剂量至目标剂量100100-200mg200mg 儿童儿童 起始剂量起始剂量0.30.30.6mg/Kg.qd.10.6mg/Kg.qd.1-2 2周后加周后加0.3 0.3 0.6mg/Kg/0.6mg/Kg/日日 原服用原服用VPAVPA者，利必通者，利必通0.150.150.3mg/Kg.qd.10.3mg/Kg.qd.1-2 2周后加周后加0.150.150.3mg/Kg/0.3mg/Kg/日日 原服用原服用CBZCBZ者或其它肝酶诱导剂者或其它肝酶诱导剂AEDsAEDs，利必通，利必通0.60.60.8mg/Kg.qd.10.8mg/Kg.qd.1-2 2 周周后加后加0.60.60.8mg/Kg/0.8mg/