儿童甲型H1N1重症诊治探讨.ppt

儿童甲型H1N1流感重症病例 诊治探讨 承德市中心医院儿科 刘建英 病例一 患儿 刘某 男性 4岁 幼儿园儿童 主因咳嗽20天，加重伴发热5天入院。有甲型H1N1流感接触史，咽试子甲型H1N1病毒核酸阳性。入院时查体：体温37.5度，脉搏120次/分，呼吸30次/分，BP 90/50 mmHg，神清，精神欠佳，两肺未闻及干湿性罗音，腹软，肝于剑突下3厘米可触及，心音有力，心率120次/分。入院当日胸片示两下肺片状阴影，血常规WBC2.9*109/L，N：45.24%，L:47.64%，PLT 87*109/L，胸部CT：双肺可见大量沿肺门分布的斑片状及团块状高密度影，心电图：1度房室传导阻滞，心肌酶、转氨酶正常，支原体抗体、结核抗体、其他病毒抗体均阴性，血气分析：血氧分压69.7 mmHg，二氧化碳分压32.5 mmHg，血氧饱和度94%，PH:7.398 胸部X片 胸部CT 病情进展情况 入院后第二天：仍发热，精神较差，食欲不振，阵阵干咳，呼吸快，两肺听诊无罗音，心率110次/分，心音略低钝，肝大同前。血常规WBC2.1*109/L，PLT 71*109/L，肝酶明显增高，AST:147U/L，ALT:57U/L，心脏彩超示：右心明显增大，三尖瓣反流，右心功能减低，血气分析：血氧分压76.4 mmHg，二氧化碳分压37.5 mmHg，血氧饱和度95%，PH:7.42，X线胸片阴影较前增加。诊断 1、甲型H1N1流感确诊重症病例 2、重症肺炎 3、心律失常 4、继发性粒细胞减少症 5、继发性血小板减少症 6、全身炎症反应综合症 7、脓毒症 8、多脏器功能损伤 治疗情况 1、阿奇霉素、美罗培南静脉点滴 2、大剂量丙种球蛋白静脉点滴1g/Kg/日，连用2天 3、激素3-5天 4、奥司他韦、莲花清瘟胶囊口服 4、吸氧、雾化吸入、定时翻身、拍背、促进排痰。5、其他对症治疗：限制液体入量及速度、营养心肌（大剂量维生素C）、营养支持治疗 入院后第三天 精神状态好转，咳嗽减轻，食欲好转，呼吸心率好转 心电图、心脏彩超有好转 胸部CT：两肺片状阴影有减少倾向 病后一个月 临床症状完全消失 胸部CT基本恢复正常 儿童甲型H1N1流感重症特点 1、流感样症状不典型 2、以全身症状为主 3、病情进展快，多合并肺炎 4、早期发热、咳嗽、呼吸增快等症状明显，但肺部体征少。5、胸部CT可以早期发现肺部炎性改变，以肺门为中心呈片状、团块状浸润影，病变吸收缓慢 6、多脏器受累 儿童甲型H1N1流感重症治疗体会 1、早期发现重症病例：呼吸增快、精神改变、胸片的改变 2、及早应用神经氨酸酶抑制剂 3、及时应用丙种球蛋白 4、符合重症肺炎的标准，影像学有实变、胸腔积液，短期应用激素3天左右，尽早停药 5、继发细菌感染应用强有效的抗菌素 6、加强全身支持疗法。7、有指征尽早呼吸支持 8、积极治疗其他并发症 儿童甲型H1N1流感临床表现 1、潜伏期1-7天，多数1-3天 2、流感样症状：全身症状：发热、头痛、全身酸痛、乏力 呼吸道症状：鼻塞、咽痛、咳嗽 年龄越小症状越不典型，以全身症状为主，经常以 高热、热惊厥起病，后出现流感样症状，部分病人很快（大多数为3-4天）转为支气管炎、喉炎、肺炎，少数病人早期合并肺炎，少部分病人以呕吐、腹泻起病。3、体征：咽部充血、扁桃体肿大，并发肺炎者易合并呼吸衰竭。或诱发原有基础疾病加重，导致死亡。儿童甲型H1N1流感临床表现 4、辅助检查：血常规：WBC不高或降低，少部分WBC 很高，中性分类为主，CRP增高。血生化：血钾降低、心肌酶升高、肝酶升高 影像学：合并肺炎时有片状阴影 其他国家病例情况 墨西哥：18例中5岁3例，占17%，发病时100%有咳嗽症状。美国：4-6月份 272例重症，其中0-9岁72例，26%。多数伴有基础疾病。出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。出现以下情况之一者为危重病例 1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。