儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略.ppt

儿童抗生素相关性腹泻诊治策略儿童抗生素相关性腹泻诊治策略 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 Antibiotic Associated Diarrhea，简称简称AAD 应用抗菌药物后继发的腹泻应用抗菌药物后继发的腹泻 抗菌药物相关性腹泻或抗生素性肠炎抗菌药物相关性腹泻或抗生素性肠炎 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:1.发热38。2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。3.周围血白细胞升高。抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3.细菌毒素测定证实。说明：1.急性腹泻次数3次/24小时。2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。儿童儿童AAD患病率患病率 儿科病房儿科病房AAD危险因素分析危险因素分析 吴芝兰吴芝兰.儿科药学杂志儿科药学杂志2008,14:17-19 2005年年1月月-2008年年1月月 因感染性疾病住院患儿因感染性疾病住院患儿 纳入病例数纳入病例数 1924例例 年龄年龄1月月15岁岁 男男998，女，女926 危重危重296，普通，普通1628 儿科病房儿科病房AAD危险因素分析危险因素分析 吴芝兰吴芝兰.儿科药学杂志儿科药学杂志2008,14:17-19 患病率：患病率：9.36%(180/1924)危重患者危重患者 35.1%(104/296)普通患者普通患者 4.70%(76/1628)180例例AAD患者中患者中:1月月6月月 68例例 (37.8%)1岁岁 89例例 (49.4%)3岁岁 15例例 (8.3%)6岁岁 5例例 (2.8%)15岁岁 3例例 (1.7%)87.2%儿科病房儿科病房AAD危险因素分析危险因素分析 吴芝兰吴芝兰.儿科药学杂志儿科药学杂志2008,14:17-19 7d05101520253035抗生素不同使用时间与发生AAD的关系发生率(%)发生率(%)1种2种0246810121416 抗生素使用种类数与发生AAD的关系发生率(%)发生率(%)儿科病房儿科病房AAD危险因素分析危险因素分析 吴芝兰吴芝兰.儿科药学杂志儿科药学杂志2008,14:17-19 AAD抗生素使用情况AAD抗生素使用情况安曲南拉氧头胞克林霉素红霉素阿奇霉素其他头胞头胞替安头胞唑啉头胞曲松头胞呋辛派拉西林阿洛西林呋苄西林氨苄西林阿莫西林05101520253035抗生素种类 百分比(%)儿科门诊儿科门诊AAD患病率患病率 总数总数(n=650;1 mo15 yrs)11%(500 beds(NNIS 1987 2001)出院病人中发生出院病人中发生CDAD者者 Estimates of US hospital discharges with CDADlisted as any diagnosis01020304050607019961997199819992000200120022003YearsDischarges per 100,000McDonald,Emerg Infect Dis 2006 临床表现和并发症临床表现和并发症 无症状携带者无症状携带者 腹泻（轻腹泻（轻中）中）伪膜性肠炎伪膜性肠炎(结肠镜检查结肠镜检查)中毒性巨结肠（放射影像学）中毒性巨结肠（放射影像学）肠穿孔、腹膜炎肠穿孔、腹膜炎 败血症、中毒性肠麻痹败血症、中毒性肠麻痹 CD携带者携带者 新生儿新生儿1岁健康儿童：岁健康儿童：15%-70%正常成人：正常成人：90 血性腹泻血性腹泻 80%抗生素应用时抗生素应用时（尤其是应用（尤其是应用4-5天）天）20%停用抗生素后停用抗生素后 多为多为4周内，最长周内，最长12周周 医院内感染医院内感染CDAD 无症状携带者常见无症状携带者常见 胡云建.中国医学科学院学报.2008;30(5):618-621 长期使用抗生素长期使用抗生素 肠道正常菌群平衡被破坏 艰难梭菌过度生长 毒素A（肠毒素）毒素B（细胞毒素）CDAD发病机制发病机制 Pathogenicity Locus tcdD tcdB tcdE tcdA tcdC cdtA cdtB Binary toxin Spigaglia P and Mastrantonio P.J Clin Microbiol.2002 Sep;40(9):3470-5.MacCannell DR,et al.J Clin Microbiol 2006;44:2147-52 CD主要致病因子主要致病因子 CD致病因子致病因子 肠毒素肠毒素:toxin A(TcdA)细胞毒素细胞毒素:toxin B(TcdB)Binary toxin(CDT)编码在不同基因编码在不同基因:cdtA cdtB 阻断肌动蛋白合成而诱导细胞死亡，介导毒素与细胞结合阻断肌动蛋白合成而诱导细胞死亡，介导毒素与细胞结合 对白细胞有趋化作用对白细胞有趋化作用 肠壁炎症肠壁炎症 渗出渗出 出血出血 坏死坏死 动物无显著致病作用动物无显著致病作用 是人类的肠毒素是人类的肠毒素 直接破坏肠壁细胞直接破坏肠壁细胞 胡云建.中国医学科学院学报.2008;30(5):618-621 长期使用抗生素长期使用抗生素 肠道正常菌群平衡被破坏 艰难梭菌过度生长 毒素A（肠毒素）毒素B（细胞毒素）对白细胞有趋化作用，引起肠壁炎症、渗出、出血及坏死 直接破坏肠壁细胞，导致伪膜形成 CDAD CDAD发病机制发病机制 CDAD肠黏膜肠黏膜 CDAD病理特征病理特征 CD新菌株新菌株 高毒力菌株高毒力菌株:限制性内切酶分型：限制性内切酶分型：BI、PFGE分型：分型：NAPI、PCR核糖体分型：核糖体分型：027、毒素分型：、毒素分型：(B1NAPI027毒素毒素型型)tcdC基因缺失，毒素基因缺失，毒素A A和毒素和毒素B B高表达，高表达，产毒性增加产毒性增加1616、2323倍倍 Binary toxin 对氟喹酮高度耐药对氟喹酮高度耐药 Warny,Lancet 2005 CDAD天然免疫反应天然免疫反应 毒素激活吞噬细胞毒素激活吞噬细胞 多形核白细胞和巨噬细胞激活多形核白细胞和巨噬细胞激活 NF-kB和有丝分裂原激活蛋白（和有丝分裂原激活蛋白（MAP）激酶信号）激酶信号 细胞因子（细胞因子（IL-8,IL-1）IL-8启动子启动子SNP与与CDAD症状相关症状相关 动物实验：动物实验：anti-CD18mAb对毒素介导黏膜损伤有对毒素介导黏膜损伤有保护作用保护作用 CDAD:适应性免疫反应适应性免疫反应 人群中人群中60%具有高水平血清具有高水平血清CD毒素毒素-IgG和结和结肠抗肠抗CD毒素毒素-IgA 动物实验显示抗毒素免疫具有保护作用动物实验显示抗毒素免疫具有保护作用 机体免疫反应是机体免疫反应是CD感染临床预后的关键因素感染临床预后的关键因素 无症状携带者血清抗毒素无症状携带者血清抗毒素A抗体抗体IgG水平水平 Kyne,et al.NEMJ 2000,342:390 毒素毒素A抗体抗体IgG水平与水平与CDAD复发复发 Kyne,et al.Lancet 2001 CDAD的诊断的诊断 本病可发生于任何年龄本病可发生于任何年龄 特别在应用抗生素过程中特别在应用抗生素过程中 如果出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、如果出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等现象，应高度怀疑白细胞升高等现象，应高度怀疑CDAD可能可能 及时进行及时进行粪便细菌培养，粪便细菌培养，C.difficile毒素鉴毒素鉴定及结肠镜检查定及结肠镜检查可明确诊断可明确诊断 CDAD的诊断方法的诊断方法 内镜（伪膜性结肠炎）内镜（伪膜性结肠炎）粪培养粪培养（CCFA）细胞培养毒素试验细胞培养毒素试验 毒素测定毒素测定（EIA）毒素基因检测毒素基因检测（PCR）各种诊断方法的临床意义各种诊断方法的临床意义 TestSensitivity(%)Specificity(%)Endoscopy51100Culture89-10084-99Cell culturecytotoxin test67-10085-100EIA toxin test63-9975-100CDAD治疗策略治疗策略 CDAD抗生素治疗抗生素治疗 万古霉素万古霉素适用于中重度病人，适用于中重度病人，疗程疗程714天，天，24天后症状可天后症状可消失消失 甲硝唑甲硝唑，疗程，疗程714天天 病情病情 治愈率治愈率(%)P Mtz Vanco 轻轻 37/41(90)39/40(98)0.36 重重 29/38(76)30/31(97)0.02 复发率复发率(%)9/66(14)5/69(7)0.27 CDAD复发复发 复发率复发率 20%(5%to 66%)导致复发的危险因素导致复发的危险因素 既往复发次数既往复发次数 应用额外的抗生素应用额外的抗生素 一些特定菌株感染一些特定菌株感染 治疗治疗4 4周后毒素持续阳性周后毒素持续阳性 复发性复发性CDAD的治疗的治疗 Monagan T,et al.Gut 2008,57:850-860 CDAD治疗策略治疗策略 研究方法：研究方法：蒙脱石散稀释液（1ml）1：2 1：4 1：8 1：16 1：32 1：64 1：128 1：256+37孵化1h 离心取上清用ELISA法对毒素进行测定 含毒素的无菌上清液（1ml）结果判定：结果判定：根据颜色反应强度推断毒素的存在情况，分值在根据颜色反应强度推断毒素的存在情况，分值在0 0-4+4+之之间，分值越大，说明毒素浓度越高间，分值越大，说明毒素浓度越高 思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用 Weese JS,Cote NM,deGannes RV.Equine Vet J.2003 Nov;35(7):638-41 研究结果：蒙脱石散稀释度研究结果：蒙脱石散稀释度1:2到到1:16时可完全吸附艰难梭菌时可完全吸附艰难梭菌毒素；稀释到毒素；稀释到1:256仍存在部分吸附作用仍存在部分吸附作用 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 对照组 稀释度 0 1 2 3 4 5 ELISA反应强度 Weese JS,Cote NM,deGannes RV.Equine Vet J.2003 Nov;35(7):638-41 思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用 肠通透性试验（肠通透性试验（IPT）：）：尿中乳果糖与甘露醇的比率(L/M)反映肠黏膜通透性的改变，L/M比值增大，说明肠黏膜遭受破坏，通透性增高。Dupont C,J.L.Moreno,E.Barau,et al,J pediat Gastroenterol Nut,1992;14(4):413-418.思密达治疗后，思密达治疗后，L/ML/M降低，表明思密达可有效改善肠黏膜通透性。降低，表明思密达可有效改善肠黏膜通透性。思密达对肠黏膜通透性的作用思密达对肠黏膜通透性的作用 CDAD治疗策略治疗策略 CDAD预防预防 合理使用抗生素合理使用抗生素 有效隔离有效隔离CDAD病人病人 彻底消毒环境彻底消毒环境 手卫生手卫生 感谢您的聆听感谢您的聆听