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手足口病诊疗常规（2014年修订版）手足口病手足口病 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组组16型型（CoxA16）、肠道病毒）、肠道病毒71型（型（EV71）多见）引起的）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因感染引起，致死原因主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭。主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭。一、诊断标准（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期 第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期 痊愈，病程多在一周内，预后良好。痊愈，病程多在一周内，预后良好。（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期 第2期（神经系统受累期）少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神 差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢 体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征，体征：脑膜刺激征（+）、腱反射减弱、消失或腱反射亢进、病理征阳性。特殊检查 脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常（脑干或脊髓灰质的损害）。（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期 第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期 第4期（心肺功能衰竭期）神经源性肺水肿、循环功能衰竭。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期 第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。（二）危重症病例（二）危重症病例 出现下列情况之一：1.频繁抽搐、昏迷、脑疝。2.呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。3.休克等循环功能不全表现。（三）确诊病例（三）确诊病例 临床诊断病例具有肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性者。二、各期处理原则 第第1期期 无须住院治疗，以对症治疗为主，注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第第2期期 收住普通病房，治疗一定要及时，一旦诊断，立即用药，使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第第2期期（1）控制颅内高压：限制液体入量(60-80ml/kg.d)（包括进食量或鼻饲量）。甘露醇0.51.0g/kg 次，每28小时一次，2030 分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。（2）酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg,分25天给予。（3）酌情应用糖皮质激素:参考剂量:甲基泼尼松龙12mg/(kg d)，地塞米松0.20.5mg/(kg d)。少数病情严重、进展快者可糖皮质激素冲击疗法：甲强龙15-30mg/kg.d(单次最大剂量不超过1g)，关于应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在一定争议。第第3期期 收入ICU治疗，在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。米力农：负荷量50ug/kg,10分钟缓慢静推；维持量 0.25-0.75ug/kg.min（心率快，血压高时，首选米力农，低血压时禁用)，视病情也可直接从维持量开始。第第4期期 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第第4期期（1）血管活性药物 多巴胺：5-20ug/kg.min。多巴酚丁胺：2-20ug/kg.min。去甲肾上腺素：0.021ug/kg.min。肾上腺素：0.05-2ug/kg.min。第第4期期（2）建议呼吸机初调参数（根据肺水肿、肺出血情况选择）氧浓度：80%100%。PIP：2030cmH2O。PEEP：48cmH2O。呼吸频率：2040次/分。潮气量：610ml/kg。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数 第第4期期（3）适当应用镇静药物：苯巴比妥:负荷量10-15mg/kg d，静脉注射或肌注。10%水合氯醛：0.5ml/kg 次，灌肠。安定：0.30.5mg/kg 次；最大剂量：30天-5岁，5mg/次；5岁以上 10 mg/次（缓慢静推，注意呼吸抑制）。咪唑安定：0.1mg/kg 次静脉推射一次，0.30.5mg/kg h 维持。三、其他对症处理 其他对症处理其他对症处理（1）降温：布洛芬、物理降温、亚低温（特别是头部降温保护）等。（2）监测血糖，q2h，血糖13.0mmol/L时，用胰岛素0.03-0.05U/kg.h持续泵入，维持血糖在正常范围，注意血糖不能下降太快；血糖2.80mmol/L时，可用10%-25%葡萄糖0.5-1g/kg.次。（3）保护心肌：果糖二磷酸钠（FDP）100-250 mg/kg.d 静滴。（4）抑制胃酸：西米替丁、奥美拉唑。（5）室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。（6）稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。合并症合并症 重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害；重要器官的功能损害；EV71EV71感染较感染较CoxA16CoxA16更易发生中枢神经系更易发生中枢神经系统症状，以统症状，以2 2岁以内患儿多见。岁以内患儿多见。死亡原因死亡原因 1 1）神经源性肺水肿神经源性肺水肿 2 2）循环功能衰竭循环功能衰竭 3 3）脑干脑炎脑干脑炎、脑水肿脑水肿、脑疝脑疝 神经系统损害神经系统损害 神经系统合并症神经系统合并症 主要表现主要表现 脑炎脑炎 抽搐、呕吐抽搐、呕吐 脑脊髓炎脑脊髓炎 嗜睡、弛缓性麻痹嗜睡、弛缓性麻痹 脑膜炎脑膜炎 颈项强直、颈项强直、CSFCSF细胞数异常细胞数异常 脑干脑炎脑干脑炎 中枢性呼衰，循环衰竭、肺中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿水肿 严重颅内高压严重颅内高压 三联征、脑疝三联征、脑疝 脑死亡脑死亡 核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主 循环系统重症表现循环系统重症表现 心率明显增快（可达心率明显增快（可达160160240bpm240bpm）或缓慢、脉）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失；搏浅速、减弱甚至消失；血压升高或下降血压升高或下降;四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长细血管再充盈时间明显延长(可可6sec)6sec)，面色苍，面色苍白，口唇发绀白，口唇发绀;心律反复骤停等严重心律失常。心律反复骤停等严重心律失常。神经源性肺水肿神经源性肺水肿 1 1-3 3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降；血氧下降；胸片：神经源性肺水肿、肺出血胸片：神经源性肺水肿、肺出血 初期间质性肺水肿初期间质性肺水肿，后肺泡性后肺泡性（多以右侧多以右侧为著为著），可快速进展为双侧肺水肿可快速进展为双侧肺水肿。病重病例常见表现病重病例常见表现 1 1）年龄年龄(150150mg/dl)mg/dl)重症病例前重症病例前趋症状趋症状及危及危险险因子因子 II 重症病例肺水重症病例肺水肿的肿的危危险险因子因子 年年龄龄小小于于三三岁岁 高血糖高血糖(15150 0mgmg/dLdL)肢肢体无体无力力 白血球升高白血球升高 重症重症包含包含中中枢枢神神经经受侵犯及肺水受侵犯及肺水肿肿 生命指征严重表现生命指征严重表现 T T：持续高热：持续高热 P P：增快：增快 R R：呼吸急促：呼吸急促、困难困难、节律改变节律改变 BPBP：血压明显升高：血压明显升高，或休克或休克 神经：意识障碍神经：意识障碍、四肢抖动四肢抖动 血象血象、胸片改变胸片改变 判断分期和检出重症病例的重要早期指标判断分期和检出重症病例的重要早期指标