儿童慢性咳嗽的诊治指南.ppt

儿童慢性咳嗽的诊治儿童慢性咳嗽的诊治 儿童咳嗽的分类儿童咳嗽的分类 -病程病程 急性咳嗽（急性咳嗽（acute coughacute cough）：）：咳嗽持续时间咳嗽持续时间2 2周周 迁延性咳嗽（迁延性咳嗽（protracted acute cough protracted acute cough）：）：咳嗽持续时间咳嗽持续时间2 2-4 4周周 慢性咳嗽（慢性咳嗽（chronic coughchronic cough）：）：咳嗽持续时间咳嗽持续时间4 4周周 20062006年年ACCPACCP慢性咳嗽指南：慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续儿童慢性咳嗽持续44周周 目前急性呼吸道感染的病程大多持续目前急性呼吸道感染的病程大多持续10102525天天 儿童咳嗽的分类儿童咳嗽的分类 -病因病因 特异性咳嗽特异性咳嗽 (specific cough):(specific cough):X X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根据患儿出现的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核根据患儿出现的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等等 非特异性咳嗽非特异性咳嗽 (non(non-specific cough)specific cough)：胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，目前临床上的慢性胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽狭义的慢性咳嗽”（简称慢性咳嗽），（简称慢性咳嗽），如：如：UACSUACS、CVACVA、GERCGERC、EBEB、ACAC等等 儿童特异性咳嗽的病因提示儿童特异性咳嗽的病因提示 异常发现异常发现 病因提示病因提示 伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者相延长或哮鸣音者 气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化如气管支气管软化)等等 伴随呼吸急促、缺氧或紫绀伴随呼吸急促、缺氧或紫绀 气管或肺实质的疾病，心血管疾病气管或肺实质的疾病，心血管疾病 伴随生长发育障碍、杵状指伴随生长发育障碍、杵状指 严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等 伴随有脓痰伴随有脓痰 肺部炎症、支气管扩张等肺部炎症、支气管扩张等 反复肺炎反复肺炎 免疫缺陷、非典型感染、气管食管瘘、先天免疫缺陷、非典型感染、气管食管瘘、先天性肺发育不良性肺发育不良 伴随咯血伴随咯血 严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等黄素沉着症或支气管扩张等 成人慢性咳嗽的病因学成人慢性咳嗽的病因学 慢性咳嗽慢性咳嗽 -PNDS（鼻后滴漏）（鼻后滴漏）（UACS）-Asthma (哮喘哮喘)-GERD(胃食管反流胃食管反流)-EB（嗜酸细胞性支气管炎）（嗜酸细胞性支气管炎）PAGE 41.9541.9524.7124.7121.7321.7311118.558.550 05 510101515202025253030353540404545中国儿童慢性咳嗽病因构成中国儿童慢性咳嗽病因构成CVACVAUACSUACSPICPIC其它其它多病因多病因我国儿童慢性咳嗽的病因构成我国儿童慢性咳嗽的病因构成 中华儿科杂志，中华儿科杂志，20122012，5050（2 2）：）：8383-92.92.儿童慢性咳嗽病因儿童慢性咳嗽病因-具有年龄特征具有年龄特征 婴儿期婴儿期 （144周，常在夜间和周，常在夜间和(或或)清晨发作，运动、遇冷清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；（三咳征）生素治疗无效；（三咳征）2.2.支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解；支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解；3.3.肺通气功能可正常，支气管激发试验示气道高反应性；肺通气功能可正常，支气管激发试验示气道高反应性；4.4.有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；5.5.除外其他疾病引起的慢性咳嗽。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。以上以上1 1-4 4项为诊断基本条件项为诊断基本条件 CVA患儿可进展为典型哮喘患儿可进展为典型哮喘 发展为发展为典型哮喘典型哮喘28例28例未发展为未发展为典型哮喘典型哮喘24例24例失访失访23例23例发展为典型哮喘发展为典型哮喘的患者比例：的患者比例：54%54%（28/52）（28/52）Makoto Todokoro，et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2003 Jun;90(6):652-9 7575例咳嗽变异性哮喘患儿随访例咳嗽变异性哮喘患儿随访3 3年年 CVA发展为典型哮喘的危险因素发展为典型哮喘的危险因素 痰中痰中E0S数目数目 气道高反应性气道高反应性(AHR)咳嗽持续时间越长咳嗽持续时间越长 个人及家族变应性疾病史个人及家族变应性疾病史 早期激素治疗及疗程早期激素治疗及疗程 Kim CK.Sputum eosinophilia in cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma.Clin Exp Allergy.2003;33(10):1409-14.Nakajima T,et al.Characteristics of Patients with Chronic Cough who Developed Classic Asthma during the Course of Cough Variant Asthma:A Longitudinal Study.Respiration.2005 Aug 感染后咳嗽感染后咳嗽 Post-Infectious Cough 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志临床儿科杂志.2011;29(1):86.2011;29(1):86-91.91.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行试行).).中华儿科杂志中华儿科杂志.2008,46.2008,46（2):1042):104-107.107.赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，20082008年年9 9月第一版，月第一版，131131-132132页页.感染后咳嗽（感染后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性症状后出现指上呼吸道感染急性症状后出现44周的咳嗽周的咳嗽 除病毒外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是除病毒外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是 引起儿童慢性咳嗽常见的感染原因；引起儿童慢性咳嗽常见的感染原因；多见于多见于533；5.5.口服或吸入糖皮质激素治疗有效。口服或吸入糖皮质激素治疗有效。过敏性咳嗽过敏性咳嗽 Allergic Cough,AC 与与CVACVA类似，但并非完全为同一种概念；类似，但并非完全为同一种概念；咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性，支气管扩张剂无效故激发试验阴性，支气管扩张剂无效;雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数5 5次的最低激发次的最低激发 浓度来表示咳嗽的敏感性。浓度来表示咳嗽的敏感性。Eosinophilia Cough wheeze BHR Eosinophilia Cough BHR CVA Classic Asthma EB、CVA与典型哮喘与典型哮喘 Eosinophilia EB Cough 异物吸入异物吸入 Inhalation of Foreign Body 咳嗽是异物吸入后最常见症状咳嗽是异物吸入后最常见症状;其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息;1 1-3 3岁为高发年龄岁为高发年龄;有异物吸入和剧烈呛咳史有异物吸入和剧烈呛咳史;胸片、胸透、胸片、胸透、CTCT（三维重建）、气管镜助诊（三维重建）、气管镜助诊;但但1010-1515患儿胸片正常或无相应改变。患儿胸片正常或无相应改变。（位于气管内、小支气管以下或异物小）（位于气管内、小支气管以下或异物小）药物诱发的咳嗽药物诱发的咳嗽 Drug-Induced Cough 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEIACEI 其他药物其他药物 机制可能与缓激肽、前列腺、机制可能与缓激肽、前列腺、P P物质有关物质有关 通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 停药停药3 37 d7 d可使咳嗽明显减轻乃至消失可使咳嗽明显减轻乃至消失 肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂-心得安心得安 先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿，尤小于主要见于婴幼儿，尤小于1 1岁以内岁以内 包括：包括：先天性气管食管瘘先天性气管食管瘘 先天性血管畸形压迫气管先天性血管畸形压迫气管 喉气管支气管软化喉气管支气管软化/狭窄狭窄 支气管肺囊肿支气管肺囊肿 纤毛运动障碍纤毛运动障碍 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 多发性抽动症多发性抽动症 Tourettes syndrome,TS 学龄前学龄前/学龄期儿童居多；学龄期儿童居多；表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等；表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等；白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失；白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失；部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸 肩、皱额等头面颈部怪异动作）。肩、皱额等头面颈部怪异动作）。心因性咳嗽心因性咳嗽 ACCPACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽 特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用E/BE/B 临床特征和诊断线索临床特征和诊断线索 ：1.1.年长儿多见；年长儿多见；2.2.日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；3.3.常伴有焦虑症状；常伴有焦虑症状；4.4.不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。儿童慢性咳嗽的诊断流程儿童慢性咳嗽的诊断流程 符合儿童慢性咳嗽的诊断标准符合儿童慢性咳嗽的诊断标准 详细询问病史和体格检查详细询问病史和体格检查 胸胸X X线片和（或）肺通气功能检查线片和（或）肺通气功能检查 观察观察 随访随访 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科就诊就诊 支气管支气管 激发试验激发试验 诊断性治疗，按上气道咳嗽综合征、诊断性治疗，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽顺序进行咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽顺序进行 感染后咳嗽感染后咳嗽 选择性检查选择性检查 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 有效有效 确诊确诊 无效无效 治疗治疗 有效有效 鼻窦鼻窦X X线片，线片，2424小时小时pHpH监测，支气管镜，监测，支气管镜，CTCT，血清总，血清总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE，皮肤点刺，皮肤点刺试验，诱导痰检查等试验，诱导痰检查等 明确诊断与治疗明确诊断与治疗 有明确病因线索有明确病因线索 特异性咳嗽特异性咳嗽的鉴别诊断的鉴别诊断 未见异常未见异常 确诊确诊 无效无效 儿童慢性咳嗽的处理原则儿童慢性咳嗽的处理原则 明确病因，针对病因进行治疗明确病因，针对病因进行治疗E/AE/A 病因不明，进行经验性对症治疗病因不明，进行经验性对症治疗 治疗