儿童急性发热的评估及退热处理.ppt

儿童急性发热的评估及退热处理 发热是儿童常见症状 发热是儿童最常见的症状之一，同时也是最常见的急诊及住院原因。儿童发热急诊返诊率持续攀升的同时造成的高额非必要性紧急医疗资源也在持续增加。每年约20-40%的家长发现孩子有发热症状，但家长对发热相关知识的认知缺乏及“发热恐惧症”易影响其对患儿的护理质量。81.2%的家长认为在学习如何处理发热的方式上容易受到医护人员的影响，因此，医护人员对儿童家长的疾病健康教育中担任着十分重要的角色。儿童急性发热病因判别具有重要意义 1周的发热为急性发热 急性发热的诊断、评估、处理与儿童疾病的治愈率与死亡率密切相关 5岁以下儿童发热病因判别具有重要意义 在我国，儿童感染性疾病列儿童主要死亡原因的第五位 不明原因发热患儿可能伴重症细菌感染 绝大多数伴有重症细菌感染的不明原因发热患儿，一般状况差，然而，一般状况较好的患儿也有出现危及生命的重症细菌感染（1-2%）不明原因发热患儿，新生儿的重症细菌感染的发生率（8.8-13.7%）高于1-2月的婴儿（5-8.7%）诊断过程应寻找发热病因 发热病因：1.感染性还是非感染性 2.感染部位：局部还是全身感染 3.感染的病原菌：病毒、细菌还是其他病原菌感染 未发现感染病灶：需重视呼吸道、消化道、泌尿系统、中枢神经系统及全身感染的症状及体征 诊断过程需思考的临床问题 如何评估发热的程度？哪些症状、体征与疾病的严重性相关？常见的实验室监测（WBC,CRP,PCT）与疾病的严重性有关吗？高热以及发热持续时间与严重疾病以及严重细菌感染的关系？儿童发热临床评估预警分级 正常正常 黄色预警（危险因素）黄色预警（危险因素）红色预警（中毒症状）红色预警（中毒症状）皮肤颜色皮肤颜色 皮肤、嘴唇、舌头颜色正常 苍白（家长主诉）苍白/花纹/苍灰/紫绀 活动活动 反应正常/清醒/正常哭声或微笑 对周围无正常反应/长刺激方能清醒，动作减少/无微笑 对外界事物无反应，病态面容/各种刺激不能唤醒/虚弱、哭声尖或持续哭吵 呼吸呼吸 无明显气促 鼻翼扇动；气促：6-12月 50次/分；12月40次/分 氧饱和度95%有湿罗音 呻吟 气促 60次/分 中-重度吸凹 脱水脱水 嘴唇皮肤/眼睛粘膜湿润 粘膜干燥、喂养困难 毛细血管充盈时间3秒 尿量减少 皮肤弹性减少 其他其他 发热5天 肢体或关节肿胀 肌力、肌张力下降 皮疹压之不褪，前囟饱满；颈项强直；惊厥状态；神经系统阳性体征；胆汁样呕吐（1小时评估）建议选择实建议选择实验室检查验室检查 血、尿常规及CRP 尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温39+血WBC 20*109/L）全血培养、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析 重复评估时重复评估时间间 4小时 3小时 1小时 提示严重疾病的相应症状和体征 疾病疾病 伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度 流行性脑脊髓膜炎 皮疹压之不褪色并伴病态面容，紫癜样皮损2mm，毛细血管充盈时间3秒，颈项强直 脑膜炎 颈项强直，6个月婴儿：55%出现前囟隆起，意识改变。惊厥持续状态，17%以热性惊厥持续状态起病，12个月婴儿：25%缺少颈项强直，前囟隆起 单纯疱疹脑炎 89%有局限性神经系统体征，61%有惊厥部分性发作，52%有意识改变 肺炎 气促：05月：60次/分；12月：50次/分；12月：40次/分。吸气性凹陷、湿罗音、鼻翼煽动、发绀、氧饱和度95%。尿路感染 所有3个月婴儿伴有发热时均应考虑，3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎 腹泻、腹痛、呕吐、肠鸣音亢进 化脓性关节炎 肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限 川崎病 发热超过5天并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、粘膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径1.5cm）实验室检查对诊断具有重要意义（1）细胞分类计数对细菌感染的诊断价值 细胞分类 临界阈值 敏感度 特异度 RR 白细胞 5*109/L或15-17.1*109/L 20-76%58-100%1.5-5.56 中性粒细胞 9.610.6*109/L 50-71%76-83%1.5-6.4 儿童常用的退热剂及推荐剂量儿童常用的退热剂及推荐剂量 世界卫生组织：仅推荐布洛芬、对乙酰氨基酚作为安全有效的解热药在儿科使用 中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 儿童常用的退热剂及推荐剂量儿童常用的退热剂及推荐剂量 3个月以上患儿：布洛芬 5-10mg/kg 对乙酰氨基酚 10-15mg/kg 每天最多每天最多4次次 布洛芬的退热作用强，维持时间久，可持续4-6小时 对乙酰氨基酚：口服半小时温度下降速度比布洛芬明显 中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 推荐推荐严重持续高热患儿采用交替用药严重持续高热患儿采用交替用药 布洛芬10mg/kg对乙酰氨基酚15mg/kg 对乙酰氨基酚12.5mg/kg 布洛芬5mg/kg 每每4小时交替使用，疗程不超过小时交替使用，疗程不超过3天天 交替用药，较单药退热疗效更优交替用药，较单药退热疗效更优 对乙酰氨基酚的主要副作用对乙酰氨基酚的主要副作用 2岁以下（最小为1个月婴儿）患儿短期用药（3天），10mg/kg或15mg/kg，消化道岀血的危险约为17/10万（95%CI：3.5-49/100000）其不良反应与超剂量有关，超剂量一般指6岁以下儿童单次剂量超过200mg/kg或150mg/kg/d，超过2天；100mg/kg，超过3天。超剂量或在脱水和营养不良情况下肝功能损害风险增加，可造成肝功能衰竭甚至死亡。布洛芬的主要副作用布洛芬的主要副作用 常规剂量使用时，不良反应发生低，出现胃溃疡和消化道岀血者不足1%，1-3%的患儿出现神经系统不良反应，如头痛、嗜睡、眩晕、耳鸣等 布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，故对阿司匹林过敏的患儿禁用 患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会 发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。其他退热药副作用其他退热药副作用 安乃近：可致中性粒细胞减少，儿童不推荐使用 阿司匹林：与其他退热剂效果相当，但增加胃溃疡和胃岀血风险；影响血小板功能，增加岀血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险；不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中使用 尼美舒利：退热疗效仅限于个别地域的文献 22-140个月患儿，使用尼美舒利后短期内（10天）不良反应有低体温、胃肠岀血和无症状肌酶升高 对乙酰水杨酸或其他非甾体抗炎药过敏者禁用 因该药引起多起严重不良反应，葡萄牙、爱尔兰等国家已终止或限制该药的应用。退热剂临床应用疑问（1）是否可以用糖皮质激素退热？是否可以用糖皮质激素退热？鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热 退热剂临床应用疑问（2）退热剂是否能有效预防热性惊厥的发生？退热剂是否能有效预防热性惊厥的发生？尚无研究证据显示对乙酰氨基酚、布洛芬等退热剂能有效预防热性惊厥的发生。退热剂临床应用疑问（2）退热剂的退热效果能否鉴别细菌感染与病毒感染？退热剂的退热效果能否鉴别细菌感染与病毒感染？解读正常青春发育和早发育 内容 正常青春发育（青春期性发育、影响青春发育的因素、青春期发育变化）异常青春期发育（性早熟、青春期发育延迟、性发育不良）性早熟（定义、病因、分类、临床特征、诊治指南）正常青春发育 青春发育期是从儿童过渡到性成熟的一个重要时期，最终获得生殖能力，是儿童发育的最后阶段，也是身高增长的第二个高峰期。以性器官和第二性征的迅速发育及体格发育的加速为其主要特征，并伴有心理和行为诸方面的相应变化。青春期概念 青春期是整个生命过程中生长发育的一个过渡阶段。青春期性发育 生殖系统的发育受内分泌系统的下丘脑-垂体-性腺轴的控制，从出生到青春前期小儿性腺轴功能处于甚低水平，生殖系统处于静止期。待10岁左右，下丘脑对性激素负反馈作用的敏感度下降，促性腺激素释放激素（GnRH）分泌增加，使垂体分泌的（FSH、LH、GH）量增多，小儿进入青春期，性腺和性征才开始发育 影响青春发育的因素 遗传因素 父母青春发育的情况 慢性疾病、营养情况、如轻度肥胖可导致青春期提前，而重度肥胖使青春期迟缓 生活环境 自60年代以来，世界经济的发展，物质的丰富，营养的改善，儿童的体格发育呈现了世界性的提前趋势，同时也伴随了青春发育年龄提前的趋势。青春期发育变化（一）女孩性发育的过程和平均年龄 年龄（岁）发育情况 9-10 乳房开始发育 10-11 乳房发育，阴毛开始生长 11-12 内、外生殖器发育，阴道涂片有改变，乳房进一步发育，阴毛增多 12-13 乳头色素沉着，月经初潮 13-14 排卵 14-15 痤疮，声音变调 16-17 骨骼发育停止 青春期发育变化（二）男孩性发育的过程和平均年龄 年龄（岁）发育情况 10-11 睾丸开始发育 11-12 阴囊发育和色素沉着，阴茎发育 12-13 前列腺活动，阴毛发育 13-14 睾丸和阴茎迅速发育，乳房组织发育 14-15 腋毛、痤疮、声音变调，初次遗精 15-16 精子成熟 17-18 骨骼发育停止 青春期发育变化（三）青春期其他变化：-通过性激素直接或间接介导 骨密度增加 脂溢性皮炎 胰岛素抵抗 红细胞压积增加，HDL降低 AKP增加 IGF-1增高 青春期生长方式 青春期以线性生长加速为其生长特征，高峰生长速度称之为PHV，它对男女两性分别决定了成年身高的17%。女孩的PHV在Tanner2期开始半年左右发生，男孩则在变声前（睾丸容积在8-10cm）。PHV一般持续一年左右，女孩