2023年医疗保险经办风险管理工作总结.docx

2023年医疗保险经办风险管理工作总结 依据人力资源和社会保障局关于印发社会保险经办风险管理专项行动实施方案的通知和医疗保障局关于印发做好医疗保险经办风险管理专项行动实施方案的通知文件精神，我县准时成立专项小组，对单位的组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、管理与监督等方面的内部把握工作进行自查，提升了医疗保险业务经办力量，防范基金风险，维护基金平安，确保我县医疗保险事业健康进展，现就开展状况作如下总结： 一、组织机构把握 内部把握制度是为了有效防范医疗保险经办风险，保证法律法规和行政规章的贯彻执行、业务经办的标准有序，实现医疗保险经办机构系统内建立一个管理科学、运作标准、监控有效、考评严格的内部把握体系，对经办机构各项业务、各个环节进行全程的监督，提高医疗保险各项规章制度的执行力，保障基金的平安完整，维护参保者的合法权益。 1、建立健全内部管理的各项规章制度，对机构职能职责、人员编制等方面进行了标准，明确业务经办、基金财务、信息系统等内部把握活动全过程的岗位设置及其职责范围。 2、依据业务经办流程分别设置医疗保险个人账户管理、待遇的审核、待遇支付、基金财务管理、基金运营、信息管理、稽核监督等专项工作岗位。 3、医疗待遇支付时，要做到首先进行业务审核，然后分管领导复核，最终主要领导签字，做到了各个环节相互监督制约，不相容岗位分别原那么。 4、定期对职工进行思想政治教育、党政作风教育、业务培训、标准业务流程等业务学习，工作人员应取得业务素养考核资格证书，具备与从事本岗位业务要求相适应的工作力量，加强医保经办队伍在思想作风和业务水平方面的提升。 5、目前，县医保局任务重、人员少，未设立特地的医疗监管股，监督检查人员都是临时抽调，由于各个岗位都忙于日常工作，导致监管检查力量薄弱。 二、业务运行把握 1、业务经办过程中实行经办人员初审、分管领导复审、主要领导审批的三级管理制度，各岗位做到了岗位之间分工明确，各负其责，相互制约； 2、依据有关法规和政策，结合我县实际制定业务操作管理方法和工作制度等，在我单位公告栏中准时公开医疗保险效劳工作内容和职责，对办事依据、办事流程、收费项目及标准、办理各项业务需提交的主要资料等公诸社会，便利群众办理； 3、建立业务档案资料管理制度，医疗保险业务的原始资料和办理过程中涉及的相关资料，由业务部门按时整理装订，依据档案管理规定留存、归档、立卷和保管，做到建档有规定、调档有制度。 三、基金财务把握 1、依据管理权限、分级审核的原那么，设立会计资料审核、出纳、凭证审核、记账、会计资料归档、会计负责人等财务岗位。本着相互制约和监督的原那么，建立分工明确的岗位责任制，明确各岗位的职责权限范围，形成相互分别、制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程，会计人员轮岗、调离时，必需严格履行交接手续。 2、在基金财务管理方面严格依据社会保险基金财务制度、社会保险基金会计制度和收支两条线的管理规定，建立财政专户，专款专用，真实精确     地核算和反映基金的收入、支出和结余，准时认真填制、审核财务报表，确保有关数据全都； 3、在基金的预算管理上，要分析本年度预算执行状况及测算下年度基金收支状况的根底上，编制基金下年度收、支预算，做到了认真、科学、合理。 四、信息系统把握 1、设置特地管理信息网络的系统管理员，对网络中消逝的问题进行准时的解决和处理； 2、加强网络平安管理以及计算机病毒防护，安装杀毒软件，定期修理系统网络，准时更新和升级系统软件，消退平安隐患； 3、合理划分业务经办部门工作人员的计算机信息管理系统的操作及使用权限，严格授权管理，实行自行管理制度； 4、禁止内网与互联网相连，数据定期备份，防范认为或其他因素导致信息数据的丧失，确保信息的平安。 五、内部把握的管理与监督 1、依据劳社部发〔2023〕2号文件的要求结合我县实际制定内部把握实施细那么和内控管理标准，严格履行内控管理监督职能，制定内控考评机制。 2、内把握度年度有规划，有工作记录，工作资料齐全，并在单位内部公开及执行。 3、我县内部把握实行年度检查制度，将内控管理制度纳入年度目标考核，对全年业务进行定期检查，提高经办人员的责任心，提升办事效劳水平。 我县内部把握制度依据省社会保险经办机构内部把握暂行方法和医疗保险经办机构内部把握制度的要求，依据社会保险费征缴暂行条例、社会保险基金财务制度和社会保险基金会计制度等有关法规、规章规定，但在有些环节上还是存在管理上的漏洞和制度缺陷，在今后的工作中应进一步加强管理，提高经办机构的效劳水平。 4