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儿童哮喘个案分析儿童哮喘个案分析 青岛市海慈医院儿科青岛市海慈医院儿科 崔玉芳崔玉芳 婴幼儿喘息病例 黄冠林 男 2011.6.9出生,2014.11.22就诊 主诉主诉：反复咳喘一年加重3天 既往史既往史：2011.11.14 首次咳喘，诊断为毛细支气管炎，静滴头孢、雾化等 ，1周痊愈 2012.3 第二次咳喘较首次重，静滴头孢，一周后愈 2012.11底 第三次咳喘，闻及喘鸣音，泼尼松、美普清等治疗一周，好转 婴幼儿喘息病例 2013.1 月 第四次喘，闻及喘鸣音，静滴头孢、地米，口服顺尔宁，吸入令舒治疗一周 2013.6、10月，发生类似情况2次，未感冒也喘，治疗相似，喘时治疗，不喘不治 2014.1.5 月 感冒后喘咳2次 2014.11.22最近一次传染“流感”后，出现咳喘，较前明显严重，门诊头孢、地米，三联雾化（令舒、博利康尼、爱全乐），未见减轻，夜间加重而来院就诊。婴幼儿喘息病例 查体查体：不能平卧，烦躁，端坐耸肩呼吸，鼻翼煽动，呼吸急促，呼吸50次/min，双肺满布哮鸣音，心率136次/min，体温36.5度（腋下），肝肋下未及。心电监护SO292%，WBC、CRP均在正常范围胸片：轻度肺气肿 初步诊断：婴幼儿喘息（支气管哮喘？）急性发作（重度）婴幼儿喘息病例 治疗：甲强龙1mg/kg/次，共4次，第2天起改为1次共3天 硫酸镁静滴 丙球 红霉素（大环内酯类的免疫调节作用）孟鲁司特及美普清 吸氧并氧驱雾化 婴幼儿喘息病例 治疗：治疗：令舒2.0ml 博利康尼1ml 爱全乐1ml (布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug)20分钟 吸入1次+X 3次 仍喘憋重，心率120次/分，改为2小时雾化1次交替进行以下雾化共12次l q4h 吸入共6次+NS1.0ml 令舒2.0ml 博利康尼1ml 爱全乐1ml 令舒2.0ml-令舒1.0ml 吸入q4h 交替 吸入q4h-咳喘减轻，改为：-博利康尼1ml 爱全乐1ml 第二天 婴幼儿喘息病例 治疗治疗 令舒2.0ml 博利康尼1ml 爱全乐1ml(布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug)吸入q6h+第三天 l q8h 吸入 3次+博利康尼1ml 爱全乐1ml 令舒2.0ml-令舒2.0ml 吸入q6h 共4次 第四天-博利康尼1ml 爱全乐1ml 第五天 令舒2.0ml 博利康尼1ml 爱全乐1ml bid 2次 第六-七天，无明显喘憋痊愈出院。出院诊断：支气管哮喘 依据 1年内反复咳喘4次以上 主要标准：吸入组过敏原：户尘螨+次要指证：与感冒无关的喘 嗜酸性粒细胞5%API（儿童哮喘预测指数）(阳性)出院后如何治疗？GINA（全球哮喘防治的创议）指出糖皮质激素雾化是支气管哮喘治疗的基石。干粉吸入？气雾剂？雾化吸入？家长疑问及误区家长疑问及误区：1.我孩子不喘了，为什么还要雾化？2.激素肯定有依赖性，俺孩子吸上就好，不吸药又犯了。哮喘的本质哮喘的本质 哮喘是一种慢性气道炎症（非特异性变态反应炎症是嗜酸性细胞浸润为主），这种慢性炎症导致气道反应性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。管壁肿胀 粘液分泌增加 导致管腔狭窄 支气管痉挛 气道平滑肌收缩 引起管腔狭窄 慢性气道炎症 支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008 气道慢性炎症性疾病 炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与 气道高反应性 可逆性气流受限 喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 家族哮喘病史 家族过敏病史 病毒感染 过敏原 运动 环境因素 儿童哮喘的两大因素儿童哮喘的两大因素 内因 遗传因素 外因 外部因素 Woolcock,ERS 2000Woolcock,ERS 2000 100%改善改善 年年 月月 日日 周周 无夜间症状无夜间症状 PEF am FEV1 气道高反气道高反应应 无短效2激动剂使用 哮喘要达到控制的时间图 家长疑问及误区家长疑问及误区：3.激素的副作用太大，不敢用 药物可直接 递送到气道 药物快速起效 更强治疗效应 吸入性给药 剂量较小 全身 副作用少 吸入性治疗的优势吸入性治疗的优势 儿童雾化吸入率 吸入吸入用类固醇用类固醇 混悬液容器混悬液容器 100%100%容器中的残留容器中的残留 残留在吸入器或残留在吸入器或 接口部分接口部分 吸入器吸入器 全喷雾量全喷雾量 47%47%从吸入器排气口从吸入器排气口 排出到空气中排出到空气中 23%23%排出到漱口液中排出到漱口液中 0.6%0.6%小儿肺部沉积小儿肺部沉积 4%4%沉积到口腔咽喉部沉积到口腔咽喉部 进入消化管道进入消化管道 19%19%进入进入 血液循环血液循环 6%6%Arch Dis Child 80:241-247,1999 成人肺部沉积成人肺部沉积 14%14%气道（%）0 12 20 40 60 80 100 0 保留酯化反应 抑制酯化反应 24 时间（小时）体循环（%）0 12 20 40 60 80 100 0 24 布地奈德在气道和体循环中滞留时间的比较 T1/2 18h T1/2=2.8h 普米克是唯一孕期B类吸入性糖皮质激素 Department of Health and Human Services,FDA,CDER,CBER 2002.FDA孕期用药分类：B：动物实验阴性，无充分的临床研究资料 C:动物实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险 FDA批准的孕期B类吸入性糖皮质激素分类 布地奈德 B 丙酸氟替卡松 C 糠酸莫米松 C 家长疑问及误区家长疑问及误区4：孩子长大就好了。父母哮喘父母哮喘 有吸入变应原有吸入变应原 致敏的依据致敏的依据 特应性皮炎特应性皮炎 主要标准主要标准 儿童哮喘的预测 有食物变应原致有食物变应原致敏依据敏依据 与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞(4%)次要标准次要标准 哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素 婴幼儿喘息病例 回家治疗回家治疗 2014.11.29 令舒2.0ml NS1.0ml(布地奈德1.0mg)Bid 吸入+孟鲁司特口服 X 7天 令舒1.0ml NS2.0ml Bid 吸入+孟鲁司特口服 Bid X 30天(201412.6-2015.1.6)l 2015.1.7“感冒”流涕,喷嚏，热 博利康尼1ml 爱全乐1ml 令舒2.0ml-令舒1.0ml-吸入bid X 7天 MIST方案-NS2.0ml+孟鲁司特口服 X 2015.1.14-至今 孟鲁司特继续使用 2013年雾化吸入专家共识年雾化吸入专家共识 急性发作：2受体激动剂 M 3受体拮抗剂 普米克令舒 20分 X 3次q2h q4h q6h q8h Bid 长期控制：令舒0.5mg-1mg/d,13个月后评估，如控制不良考虑升级，升级后至少46周应再次评估直至哮喘控制。控制后建议3个月后评估。可考虑降级 2013年雾化专家共识 每次下调25-50%（每3-6个月）至最低维持量0.25mg/d.若最低维持量下哮喘症状仍能良好控制至少1年，可考虑停药。谢谢！谢谢！