儿童反复呼吸道感染中西医的防治.ppt

儿童反复呼吸道感染的中西医诊治 封面 1 主要内容主要内容 2 儿童反复呼吸道感染定义儿童反复呼吸道感染定义 1 儿童反复呼吸道感染负担儿童反复呼吸道感染负担 2 儿童反复呼吸道生理特点儿童反复呼吸道生理特点 3 儿童反复呼吸道感染病因儿童反复呼吸道感染病因 4 儿童反复呼吸道感染诊治儿童反复呼吸道感染诊治 5 儿童反复呼吸道感染预防儿童反复呼吸道感染预防 6 反复呼吸道感染指反复呼吸道感染指1 1年以内发生上、下呼吸道感染的年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围次数频繁，超出正常范围 年龄（岁）年龄（岁）上呼吸道感染上呼吸道感染（次（次/年）年）下呼吸道感染（次下呼吸道感染（次/年）年）反复气管支气管炎反复气管支气管炎 反复肺炎反复肺炎 0 02 2 7 7 3 3 2 2 5 5 6 6 2 2 2 2 1414 5 5 2 2 2 2 反复呼吸道感染判断条件反复呼吸道感染判断条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志.2008,.2008,46(2):10846(2):108-110110 3 一、儿童反复呼吸道感染定义 反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。关于定义的注意事项关于定义的注意事项 1 1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少 7 d 7 d 以上；以上；2 2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数 相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；则应定义为反复下呼吸道感染；3 3、确定次数须连续观察、确定次数须连续观察1 1年；年；4 4、反复肺炎指、反复肺炎指1 1年内反复患肺炎年内反复患肺炎2 2次，肺炎须由肺部征次，肺炎须由肺部征 和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改 变应完全消失。变应完全消失。4 一、儿童反复呼吸道感染定义 二、儿童反复呼吸道感染疾病负担 在发展中国家，因在发展中国家，因 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因就诊占到所有就诊原因30%30%，儿童住院患者中，儿童住院患者中 25%25%的病因为的病因为 急性呼吸道感染急性呼吸道感染1 1 卫生部卫生部20112011年年中国妇幼卫生事业发展报告中国妇幼卫生事业发展报告：肺炎是中国肺炎是中国5 5以以 下儿童主要死因的第二位下儿童主要死因的第二位2 2 20122012年，中国年，中国5 5岁以下儿岁以下儿 童死亡总数童死亡总数25.825.8万，致死的首位病因是万，致死的首位病因是 早产并发症（早产并发症（4.14.1万，万，15.8%15.8%），新生儿窒息及产伤（），新生儿窒息及产伤（3.93.9万，万，15.3%15.3%），其次是肺炎（），其次是肺炎（3.53.5万，占万，占13.5%13.5%）1.File TM.Semin Respir Infect,2000,15(3):184-94.2.中国妇幼卫生事业发展报告中国妇幼卫生事业发展报告,2011.5 1 1、发病率、死亡率高、发病率、死亡率高：2 2、抗生素处方量大，社会经济负担大、抗生素处方量大，社会经济负担大 1.NICE clinical guideline 69.Respiratory tract infections-antibiotic prescribing.2008.英国国家卫生与临床优化研究所（英国国家卫生与临床优化研究所（NICENICE）指南指出）指南指出1 1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%60%每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了15001500万英镑万英镑 滥用滥用（例如例如不必要或无指征时使用不必要或无指征时使用）和和/或或误误用用（例如不正确的例如不正确的抗生素；剂量和抗生素；剂量和/或疗程不当或疗程不当）抗生素抗生素导致抗生素耐药导致抗生素耐药 社会经济负担社会经济负担（旷课，花费旷课，花费）6 二、儿童反复呼吸道感染疾病负担 7 Fight Pneumonia,Save a Child.November 12th.7 三、儿童呼吸道的生理特点 呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：成：呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管气管和肺内各级支气管 上、下呼吸道上、下呼吸道(环状软骨环状软骨)：鼻、咽、喉称为上呼吸道鼻、咽、喉称为上呼吸道 气管、主支气管和肺内各级支气管合气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道称下呼吸道 功能特点功能特点 吐故纳新工作多吐故纳新工作多 防御先锋压力大防御先锋压力大 下呼吸道 气管 左右支气管 肺 上呼吸道 鼻腔 咽 喉 8 1 1、上呼吸道解剖特点、上呼吸道解剖特点 鼻 鼻腔短小鼻腔短小 没鼻毛没鼻毛 血管丰富血管丰富 粘膜柔嫩粘膜柔嫩 4 4岁后下鼻道形成岁后下鼻道形成 鼻窦鼻窦 出生时较大出生时较大（1515岁接近成人岁接近成人）咽鼓管咽鼓管 较短较短 且宽且宽 呈水平位呈水平位 咽喉部咽喉部 咽部狭窄咽部狭窄 垂直垂直 喉软骨发育差喉软骨发育差 喉部呈漏斗型喉部呈漏斗型,淋巴组织丰富淋巴组织丰富 .腭扁桃体（扁桃体）腭扁桃体（扁桃体）1 1岁后增大，岁后增大，4 41010岁发育达高峰，岁发育达高峰，14141515岁后渐退化。岁后渐退化。咽扁桃体（腺样体、增殖体）咽扁桃体（腺样体、增殖体）6 61212月时发育。月时发育。鼻泪管鼻泪管 短、开口瓣膜发育不全短、开口瓣膜发育不全 三、儿童呼吸道的生理特点 易患急性鼻窦炎或鼻塞易患急性鼻窦炎或鼻塞 易患中耳炎易患中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染 鼻泪管阻塞、结膜充血鼻泪管阻塞、结膜充血 2 2、上呼吸道临床特点、上呼吸道临床特点 三、儿童呼吸道的生理特点 右侧支气管短粗较直右侧支气管短粗较直 1 1）气管位置较高）气管位置较高 分叉于第分叉于第 3 3 胸椎水平胸椎水平 左侧支气管细长左侧支气管细长 2 2）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹力组织力组织 3 3）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足 4 4）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多 5 5）肺泡数量少；肺泡面积出生时）肺泡数量少；肺泡面积出生时 2.8 m2.8 m2 2 ；8 8岁时岁时 32 m32 m2 2成人成人 75 m75 m2 2 3 3、下呼吸道解剖特点、下呼吸道解剖特点 三、儿童呼吸道的生理特点 1 1）气道异物多发生于右侧）气道异物多发生于右侧 2 2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，发生间质性肺炎、，发生间质性肺炎、3 3）肺气肿或肺气肿或 肺不张、肺下部坠肺不张、肺下部坠积性肺炎；积性肺炎；4 4）支气管肺炎时常发生缺氧征）支气管肺炎时常发生缺氧征 4 4、下呼吸道临床特点、下呼吸道临床特点 三、儿童呼吸道的生理特点 13 5 5、生理特点、生理特点 1 1）呼吸频率与节律：频率快）呼吸频率与节律：频率快，易节律不齐，易节律不齐 2 2）呼吸类型）呼吸类型 ：腹式，胸腹：腹式，胸腹式式 3 3）呼吸功能特点）呼吸功能特点 ：肺活量，：肺活量，潮气量，气道阻力，血气潮气量，气道阻力，血气分析分析 6 6、小儿呼吸功能的主要生理特点、小儿呼吸功能的主要生理特点 肺活量：呼吸潜在力差 潮气量：年龄越小，潮气量越小 气道阻力：小儿气道阻力大 每分钟通气量：按体表面积计算与成人相似 功能残气量：肺体积与肺弹性回缩力有关 气体弥散量：小儿肺毛细血管总面积小，气体弥散量小 三、儿童呼吸道的生理特点 7 7、呼、呼吸道免疫特点吸道免疫特点 非特异性功能较差：咳嗽反射非特异性功能较差：咳嗽反射 ，纤毛运动，纤毛运动 特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞，特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞，THTH细胞细胞 IgAIgA、IgGIgG 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足 易患呼吸道感染易患呼吸道感染 三、儿童呼吸道的生理特点 呼吸道感染机制呼吸道感染机制 引起呼吸道感染病原体大多为自然引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带毒，同时健康人群亦可携带 主要通过主要通过喷嚏和飞沫传播喷嚏和飞沫传播，或经污，或经污染手和用具传播染手和用具传播 是否发病？决定于正邪博弈的实力是否发病？决定于正邪博弈的实力 15 四、儿童反复呼吸道感染病因 呼吸道感染呼吸道感染的的主要病原体主要病原体-病毒和细菌病毒和细菌 80%80%的的呼吸道感染呼吸道感染由由病毒引起病毒引起1 1 常见的引起常见的引起呼吸道感染呼吸道感染的的病毒为病毒为鼻病毒鼻病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感腺病毒和流感病毒病毒 病毒性病毒性呼吸道感染呼吸道感染经常经常合并合并/继发细菌感染继发细菌感染 多种多种细菌细菌都都与与呼吸道感染呼吸道感染有有关关 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 流感嗜血杄菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 支原体 肺炎衣原体 军团菌 1.Hara M,et al.Pediatr Infect Dis J.2014.33(7):687-92.16 四、儿童反复呼吸道感染病因 对入侵的病原体的免疫应答对入侵的病原体的免疫应答 病原体病原体 中性粒细胞 自然杀伤细胞 产生 NO 吞噬作用 细胞因子分泌 吞噬作用 吞噬作用 树突状细胞 APC APC 浆细胞 活化 成熟 活化 分化 细胞因子 分泌(IFN-)细胞因子分泌(IL-4)抗体分泌 PAMPs 成熟 B细胞 固有 适应性 APC 成熟 巨噬细胞 PRR T细胞 TH0 T细胞 TH2 TH1 Treg 细胞因子 分泌(IL-10)17 四、儿童反复呼吸道感染病因 儿童对感染的易感性增加儿童对感染的易感性增加 新生儿和幼儿的新生儿和幼儿的T T细胞应答偏向于细胞应答偏向于Th2Th2应答应答1,21,2 对对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由细胞内的细菌和病毒的适应性应答由Th1Th1细胞驱动细胞驱动 Th2Th2细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且与过敏的形成密切相关与过敏的形成密切相关 在在5 56 6岁以前，体液岁以前，体液免疫免疫和和细胞免疫细胞免疫未完全成熟未完全成熟3 3 免疫记忆需要暴露在病原体免疫记忆需要暴露在病原体/免免疫作用下才能正常发育疫作用下才能正常发育 T T辅助细胞可调辅助细胞可调节节适应性免疫应答，适应性免疫应答，Th1Th1和和Th2Th2细胞细胞的平衡的平衡对获得最佳免疫功能至关重要对获得最佳免疫功能至关重要 1.Wegmann TG et al.Immunol Today.1993,14(7):353-6.2.McGeady SJ.Pediatrics.2004,113(4 Suppl):1107-13.3.Wheeler JG.Pediatr Infect Dis J.1992,11(4):304-10.18 四、儿童反复呼吸道感染病因 儿童出现呼吸道感染儿童出现呼吸道感染的的