儿科补液及腹泻病.ppt

小儿补液与腹泻病小儿补液与腹泻病 儿科一区儿科一区 张有侃张有侃 主要内容主要内容 补液总量 补液种类 补液速度 补液途径 氯化钾的用法 补碱、补钠 步骤步骤 定量-累积损失量、继续损失量、生理需要量 定性-Na 定速-输液速度、何为合适？观察指标？注意K+、HCO3-、Ca、Mg 补液量补液量 脱水的评估 脱水分轻、中、重三度。对营养不良伴腹泻患儿脱水评价不能估计过重，肥胖症患儿则不能估计过轻。病人体征：二干、二少、二凹、二差、一多 轻度 脱水失水占体重（5%）皮肤、唇粘膜稍干，眼眶、前囟稍凹陷，有眼泪，尿量稍减少，皮肤弹性尚可，精神稍差，周围循环正常。中度 脱水失水占体重（510%）皮肤苍白干燥，唇干较明显，眼眶、前囟较明显凹 陷，哭泪少，尿量明显减少，皮肤弹性较差，精神萎靡或烦躁不安，周围循环：肢体稍凉。重度 脱水失水占体重（大于10%）唇极干燥，眼窝、前囟深陷，无泪，极少尿或无尿，皮肤弹性极差，重病容，极度萎靡，凝视，淡漠、昏睡甚至昏迷皮肤发灰或花纹，血压低或休克。脱水的临床分度脱水的临床分度 补液量及速度补液量及速度 总 补 液 量 按 脱 水 程 度 而 定总 补 液 量 按 脱 水 程 度 而 定，轻 度轻 度 9 0 120ml/kg.d，中度中度120150ml/kg.d，重度重度150180ml/kg.d。补充累积损失量：轻度补充累积损失量：轻度30-50ml/kg，中度中度50100ml/kg，重度重度100 120ml/kg，8-12h内补内补完完，8-1 0 m l/k g.h。重 度 失 水 先 扩 容重 度 失 水 先 扩 容，20ml/kg2:1液液，30-60min内滴完内滴完，再评估循环再评估循环。继续损失量：继续损失量：10-40ml/kg，1/3-1/2张张，与生理与生理需要量需要量12-16h补充补充,5ml/kg.h。脱水性质脱水性质 按失水、失钠的比例脱水分为等渗、高渗和低渗性脱水。等渗性脱水血清钠130150mmol/L。低渗性脱水血清纳150mmol/L。补液张力补液张力 等渗性脱水予等渗性脱水予1/2张张 低渗性脱水予低渗性脱水予2/3张张 高渗性脱水予高渗性脱水予1/3张含钠液张含钠液，判断有困难时先判断有困难时先用用1/2张含钠液张含钠液。关于等渗液与等张液（一）关于等渗液与等张液（一）血浆渗透压分为胶体渗透压及晶体渗透压 1、胶体渗透压：由白蛋白维持血管内外的水平衡（A：血浆蛋白不能透过毛细血管壁，B：血浆外的组织液中蛋白质很少，所以血浆的胶体渗透压高于组织液）关于等渗液与等张液（二）关于等渗液与等张液（二）2、晶体渗透压:由电解质维持细胞内外的水平衡。A：由于血浆和组织液中的晶体物质绝大部分不易透过细胞膜，B:血浆中的晶体物质与组织液中的浓度几乎相等，所以血浆及组织液的晶体渗透压基本相等。关于等渗液与等张液（三）关于等渗液与等张液（三）等渗液 定义:各种溶液中渗透压与血浆渗透压相等的为等渗液（如0.9%NaCL），正常的血浆渗透压（晶体）为313mOsm/kgH2O，红细胞在其中不会发生溶血。关于等渗液与等张液（四）关于等渗液与等张液（四）等张液 不是所有的等渗液都能保证红细胞不发生溶血，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液，称为等张液。如NaCL：不能自由通过细胞膜，0.9%NaCL既是等张液，又是等渗液，尿素：能自由通过细胞膜，1.9%尿素虽是等渗液，不是等张液 液体张力计算液体张力计算 等张液：0.9%NS，1.4%NaHCO3 GS,10%NS,5%NaHCO3的张力？GS无张力，10%NaCl为11.1张，5%NaHCO3为3.5张 2：3：1液，4：3：2液张力？张力张力=10%/0.9%*10%NaClml数数+5%/1.4%*5%Sodaml数数 GS+10%NaCl+5%Sodaml数数 种类 张力 GS 10%NaCl 5%SB NS GS 1.4%SB 2:1 等张 100 6(66)9(34)65 -35 2:3:1 1/2张 100 3(33)5(17)33 50 17 4:3:2 2/3张 100 4(44)7(23)45 33 22 1:1 1/2张 100 4.5 0 50 50 -1:2 1/3张 100 3 0 35 65 -1:4 1/5张 100 2 0 20 80 -2:6:1 1/3张 100 2(22)3(11)22 67 11 -0-选择题一选择题一 下列哪组液体是1/2张液 A：2：3：1SOL-B：4：3：2SOL-C：1：1液-D：5%葡萄糖100ml+5%苏打14ml 1/2 2/3 1/2 1/2 低渗性脱水的补钠治疗低渗性脱水的补钠治疗 17mmol Na为1gNaCl，先补一半(130-Na+)*KG*0.6172*10=10%NaClml数。(130-Na+)*Kg*0.6*6.52=0.9%NaClml数。6.5？(130-Na+)*KG*0.617*10*112=0.9%NaClml数。10*1117=6.5 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 酸中毒 表现精神萎靡，唇樱桃红色，呼吸增快或深长。根据血HCO3 可将酸中毒分为：轻度（1813mmol/L）中度（139mmol/L）重度（9mmol/L）表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷。补碱补碱-pH7.30时时 无血气分析结果时，按1.4%碳酸氢钠3ml/kg可提高HCO3-1mmol/l计算，先提高血浆HCO3-5mmol/l(5%SB1ml/kg可提高HCO3-1mmol/l)所需补碱mmol数=BE负值x0.3xKg 5%NaHCO31ml=0.6mmol 5%NaHCO3的ml数=(-BE)*KG*0.5*1/2 1/2为何？碳酸氢钠实际补液方法？5%NaHCO3需配成等张液补充 快速计算方法：GS的量为5%SB的2.5倍 1张=等张液ml/总液体量，则等张液ml=总液体量，已知5%SB为3.5张，设其液体量为X，GS量为Y，则3.5X=X+Y，所以Y=2.5X，即GSml=2.5倍5%SB的ml数。选择题二选择题二 PH=7.3，BE-B-9mmol/l，体重8kg，如何补碱？A：5%碳酸氢钠18ml直接静滴 B：葡萄糖液100ml+5%碳酸氢钠18ml C：葡萄糖液45ml+5%碳酸氢钠18ml D：葡萄糖液90ml+5%碳酸氢钠36ml 低钾血症低钾血症 低血钾：K+3.5mmol/l，表现肌张力减低，心音低钝，腹胀，肠鸣音减少或消失，膝反射低钝或消失，心电图见U波。注意：酸中毒时注意：酸中毒时，由于细胞膜内外由于细胞膜内外H+与与K+的交的交换换，可使血气中钾离子浓度在正常范围可使血气中钾离子浓度在正常范围，故故若过度补碱若过度补碱，而同时未补充氯化钾时可出现而同时未补充氯化钾时可出现严重的低钾血症严重的低钾血症。低钾血症，有尿或来院前低钾血症，有尿或来院前6h内有尿即应补充内有尿即应补充 每日生理需要量：1-2ml/kg的10%KCL 轻度低钾：补2ml/kg的10%KCL 中度低钾：补2-3ml/kg的10%KCL 重度低钾：补3-4ml/kg的10%KCL 原则：能口服则口服，见尿补钾，补钾浓度0.3%，中心静脉补充可 0.6%，每小时0.3mmol/kg.h，补钾时间不宜短于8小时，(成人每日补钾总量8g,补钾速度80滴/min,)儿童按10%KCL0.15ml/kg.h速度补充，即K+0.2mmol/kg.h,最大10%KCL0.22ml/kg.h 补钾一般持续46日，严重缺钾者应适当延长。选择题三选择题三 患儿大便稀烂3天，病初有呕吐，现呕吐缓解，入院前6小时未解小便，查PH3.0,BE-B-10mmol/l,K+3.1mmol/l，10kg如何补钾？A：10%KCL总量1-2ml/kg.d B：能口服，则口服 C：补充2:3:1液250ml时加入10%kcl7.5ml D：见尿补钾 特殊情况的补液特殊情况的补液 静脉补液原则是先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，先晶后胶。肺炎合并腹泻宜减少1/3补液量，张力宜稍低，速度宜稍慢；心功能不全更应注意 重度营养不良合并腹泻减少1/3量，张力宜稍高，因易低血糖，可以用10%GS，及时补充或复查K、Mg、Ca 补液后的观察补液后的观察 补液后3-4h应有尿，6h脱水征应有所改善 尿量多仍失水液体张力低 尿量少双眼浮肿液体张力高 烦躁、脉搏快、呼吸困难心衰 软弱无力、腹胀低血钾 高渗性脱水每24小时血钠下降小于10mmol/L,以免脑水肿 实例实例 1岁，解水样便3天。查体：HR156bpm，R32bpm，wt10kg，嗜睡，刺痛睁眼，眼窝、前囟明显凹陷，皮肤大理石花纹，手足冰凉，毛细血管再充盈时间4秒。脉搏细弱。心律齐。肺部无啰音。腹部稍凹陷，肠鸣音3次/分。首先应该怎么处理？首先应该怎么处理？失水程度？-重度：200ml 2:1液 30min内快速滴完，然后评价循环状况（心率、脉搏、花纹、神志、CRT），必要时再扩容一次 5%GS 200ml 10%NaCl 12ml 5%SB 18ml ivdrip 30-60min内完成 快速评估，简单询问病史，口头下达医嘱（或小纸条）抢救同时不忘交待病情，注意技巧 扩容后心率140bpm,花纹消失，CRT2秒，脉搏有力，开始哭闹 接下来怎么补液？如何补？接下来怎么补液？如何补？定量：100 x10-200=800ml 定性：2:3:1液 定速：8-12h,800/10=80ml/h 5%GS 250ml 10%NaCl 8ml 5%SB 12ml ivdrip 20-30gtt/min 观察尿量，注意结果追踪回报，随时调整治疗措施：补钾？补碱？张力？.血气分析、电解质回报血气分析、电解质回报-如何调整？如何调整？pH7.20,AB8mmol/L,BE-23.5mmol/L,SB8mmol/L,PaO292mmHg,PaCO332mmHg K+2.7mmol/L，Na+123mmol/L GS 500ml 10%NaCl 20ml 10%KCl 15ml 5%SB 35ml ivdrip 80ml/h=27gtt/min 随后继续损失量及生理量随后继续损失量及生理量 在评估失水情况 复查电解质，必要时复查血气分析 补碱后可能低钙 总结：总结：判断失水程度、性质 补液量计算、输液速度、液体张力计算 几种常见液体：2:1、4:3:2、2:3:1、2:6:1 何时有尿？持续观察、评估、调整 病毒性肠炎？细菌性肠炎？病毒性肠炎？细菌性肠炎？蛋花样？粘液？血便？呕吐？-起病初？病程中？谢谢！