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儿科营养支持儿科营养支持 北京和睦家医院北京和睦家医院 崔玉涛 Nutritional SupportNutritional Support in in Pediatric PatientsPediatric Patients 小儿营养状态特征小儿营养状态特征 体重小体重小 生长代谢快生长代谢快 液体需要量大液体需要量大 身体结构比例与成人不同身体结构比例与成人不同 体内热量储备少体内热量储备少 器官发育不成熟器官发育不成熟 的耐受性差 对营养物质缺乏 任何疾病均可使机体任何疾病均可使机体消耗消耗增加增加，人体的，人体的营养状况营养状况发发生变化；生变化；营养支持营养支持可与治疗原发病可与治疗原发病的疗法一起，终止消耗，的疗法一起，终止消耗，改善营养状态改善营养状态 营养支持的目的营养支持的目的 提供适当的营养物质提供适当的营养物质 预防或治疗预防或治疗 急性蛋白质急性蛋白质能量营养不良能量营养不良 提高原发病的治疗效果提高原发病的治疗效果 改善预后改善预后 保证小儿正常的生长发育保证小儿正常的生长发育 营养状况测定和监测营养状况测定和监测 机体状态的测定机体状态的测定 机体动态指标的测定机体动态指标的测定 机体适应能力的测定机体适应能力的测定 人体测量人体测量 血血 浆浆 蛋蛋 白白 特特 性性 种类种类 半衰期半衰期 分子量分子量 合成部位合成部位 体内储量体内储量 影响因素影响因素 正常值正常值 白蛋白白蛋白 1020天天 66,000 肝脏肝脏 大大 炎症、肝肾疾患、炎症、肝肾疾患、3548 g/L 脱水、创伤脱水、创伤 转铁蛋白转铁蛋白 89天天 77,000 肝脏肝脏 小小 炎症、铁代谢疾患炎症、铁代谢疾患 1.82.5 g/L 前白蛋白前白蛋白 2天天 54,400 肝脏肝脏 小小 炎症、肾疾患炎症、肾疾患 15769 mg/L 视黄醇结视黄醇结 12小时小时 21,000 肝脏肝脏 小小 炎症、维生素炎症、维生素A缺乏、缺乏、2776 mg/L 合蛋白合蛋白 锌缺乏、甲亢、肝疾患锌缺乏、甲亢、肝疾患 纤维结合纤维结合 424小时小时 440,000 网状内皮细胞网状内皮细胞 小小 创伤、烧伤、休克、创伤、烧伤、休克、36516g/ml 蛋白蛋白 纤维母细胞纤维母细胞 败血症、败血症、DIC 肝细胞肝细胞 代谢状况的测定代谢状况的测定 二氧化碳产生量二氧化碳产生量 呼吸商（呼吸商（RQRQ）氧耗量氧耗量 生理范围：生理范围：0.70.71.21.2 经肠营养经肠营养 消化道激素消化道激素 营养素营养素 胃肠分泌胃肠分泌 肠粘膜生长肠粘膜生长 胃肠外营养胃肠外营养 消化道激素消化道激素 营养素营养素 胃肠分泌胃肠分泌 肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩（）（）？小儿营养支持的方法小儿营养支持的方法 胃肠道功能胃肠道功能 良好良好 欠佳欠佳 差差 胃肠内营养胃肠内营养 胃肠外营养胃肠外营养 完全完全 部分部分 完全完全 经口进食经口进食 短期内改善营养状况短期内改善营养状况 且具有适当的且具有适当的 能能 不能不能 外周静脉通路外周静脉通路 能能 不能不能 口服喂养口服喂养 管饲喂养管饲喂养 (强化饮食强化饮食)(要素饮食要素饮食)外周静脉途径外周静脉途径 中心静脉途径中心静脉途径 胃肠外营养胃肠外营养 （Parenteral Nutrition)名名 称称 的的 演演 变变 静脉高营养静脉高营养 （Intravenous hyIntravenous hyperalimentation)peralimentation)全静脉营养全静脉营养 (Total intravenous nutrition)(Total intravenous nutrition)胃肠外营养胃肠外营养 （静脉营养（静脉营养)(PN(PN 或或 intravenous nutrition)intravenous nutrition)完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（TPN）适适 应应 症症 患儿营养状况良好，但预计两周或更患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间内不能经肠道进食长时间内不能经肠道进食 患儿营养状况差，患儿营养状况差，伴以下情况：伴以下情况：估计估计5 5天以上不能经胃肠道进食天以上不能经胃肠道进食 估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的60%60%估计估计3 35 5天内经口提供的营养素不足人体需要的天内经口提供的营养素不足人体需要的80%80%患儿处于应激或高代谢状态患儿处于应激或高代谢状态 胃肠外营养的途径胃肠外营养的途径 外周静脉外周静脉 中心静脉中心静脉 PVC CVC TPN通路通路外周静脉外周静脉 经皮外周静脉穿刺经皮外周静脉穿刺 经皮外周静脉放置短导管经皮外周静脉放置短导管 外周静脉切开外周静脉切开 骨髓输液骨髓输液 TPN通路通路中心静脉中心静脉 经外周静脉放置中心静脉导管（经外周静脉放置中心静脉导管（PICCPICC）中心静脉导管中心静脉导管颈内静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、锁骨下静脉、股静脉股静脉 脐静脉置管脐静脉置管 植入式输液港（植入式输液港（portport）途径途径 适应症适应症 优优 点点 缺缺 点点 外外 周周 静静 脉脉 穿刺穿刺 短期短期 操作容易，低消耗操作容易，低消耗 易脱出，阻塞率高易脱出，阻塞率高 易外渗致皮下组织损伤易外渗致皮下组织损伤 短导管短导管 较长期较长期 操作容易，低消耗操作容易，低消耗 静脉切开静脉切开 长期或急诊长期或急诊 直接暴露静脉直接暴露静脉 成功率高成功率高 创伤大创伤大 错位及感染率高错位及感染率高 骨髓输液骨髓输液 急诊或短期急诊或短期 操作迅速、容易操作迅速、容易 相对安全相对安全 穿刺点易外渗穿刺点易外渗 不易长期应用不易长期应用 中中 心心 静静 脉脉 PICCPICC 较长期较长期 特别适用于静脉通路特别适用于静脉通路建立困难的新生儿建立困难的新生儿 易阻塞易阻塞 置管困难置管困难 聚乙烯聚乙烯 长期长期 可经皮穿刺可经皮穿刺 可耐受高渗液体可耐受高渗液体 操作困难操作困难 位置易改变位置易改变 菌落易帖覆于管壁内衬菌落易帖覆于管壁内衬 硅橡胶硅橡胶 长期长期 柔韧性好柔韧性好 低血栓和感染发生率低血栓和感染发生率 操作困难操作困难 费用高费用高 脐静脉脐静脉 较长期较长期 明视操作，成功率高明视操作，成功率高 操作困难操作困难 易感染易感染 输液港输液港 长期长期 隐蔽性好，安全可隐蔽性好，安全可靠，感染发生率低靠，感染发生率低 操作困难操作困难 费用高费用高 静脉通路相关并发症静脉通路相关并发症急性急性 气胸气胸 穿破血管导致大出血穿破血管导致大出血 穿破心脏导致穿破心脏导致 心包填塞心包填塞 气体栓塞气体栓塞 导管位置异常导管位置异常 感染感染 静脉炎静脉炎 导管相关性败血症导管相关性败血症 导管前端或血管内血栓形成导管前端或血管内血栓形成 肺栓塞肺栓塞 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 导管移行引起液体外渗导管移行引起液体外渗 静脉通路相关并发症静脉通路相关并发症长期长期 营养基质应具有的条件营养基质应具有的条件 水溶性溶液水溶性溶液 价格适宜价格适宜 营养基质相互间无配伍禁忌营养基质相互间无配伍禁忌 代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担 代谢产物与同种内源性的代谢产物近似代谢产物与同种内源性的代谢产物近似 营营 养养 基基 质质 水水 蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸 脂肪脂肪脂肪乳剂脂肪乳剂 碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖 维生素维生素脂溶性、水溶性脂溶性、水溶性 微量元素微量元素Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,SeCa,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se.特殊营养素特殊营养素谷胺酰氨、生长激素、谷胺酰氨、生长激素、胰岛素、鱼油等胰岛素、鱼油等 水水 营养物质存在的媒介和代谢底物营养物质存在的媒介和代谢底物 调节营养物质的输注浓度调节营养物质的输注浓度 调整液体的张力和渗透压调整液体的张力和渗透压 满足人体生理需要、不显形失水满足人体生理需要、不显形失水和特殊丢失和特殊丢失 蛋白质（氮）蛋白质（氮）应用目的 机体创伤的修复机体创伤的修复 生长发育生长发育 提供热量提供热量 蛋白质（氮）简介蛋白质（氮）简介 肽链的立体结构肽链的立体结构 长肽链长肽链 短肽链短肽链 氨基酸氨基酸 必需氨基酸必需氨基酸 非必需氨基酸非必需氨基酸 半必需氨基酸半必需氨基酸 必需氨基酸必需氨基酸（EAAEAA）蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸 异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸 组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸、精氨酸酪氨酸、精氨酸 谷胺酰氨谷胺酰氨（嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，（嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）静脉应用的蛋白质剂型静脉应用的蛋白质剂型 水解蛋白液水解蛋白液 L L-结晶氨基酸混合液结晶氨基酸混合液 标准配方标准配方 特殊配方特殊配方 （婴儿、疾病、老年（婴儿、疾病、老年.）L L-结晶氨基酸混合液结晶氨基酸混合液特殊短肽特殊短肽 标准氨基酸注射液标准氨基酸注射液 L L-氨基酸的种类氨基酸的种类 弱酸结晶体弱酸结晶体 总氨基酸氮的含量总氨基酸氮的含量 渗透压渗透压 电解质含量电解质含量 必需氨基酸总氮比值必需氨基酸总氮比值 非蛋白热卡的含量非蛋白热卡的含量 儿科氨基酸制剂的特点儿科氨基酸制剂的特点 L L-氨基酸种类增多（氨基酸种类增多（1818、1919、2020种）种）E/TE/T比值比值33 支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高 降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量 降低硫化氨基酸（例：蛋氨酸）含量降低硫化氨基酸（例：蛋氨酸）含量 增加酪氨酸、半胱氨酸含量增加酪氨酸、半胱氨酸含量 添加牛磺酸添加牛磺酸 特殊短肽特殊短肽 谷胺酰氨双肽谷胺酰氨双肽 丙氨酸丙氨酸 甘氨酸甘氨酸 半胱氨酸双肽半胱氨酸双肽 丙氨酸丙氨酸 甘氨酸甘氨酸 酪氨酸酪氨酸 （水溶性增加）（水溶性增加）影响氨基酸效果的因素影响氨基酸效果的因素 氨基酸的种类氨基酸的种类 氨基酸平衡性氨基酸平衡性 充足的非蛋白热卡充足的非蛋白热卡 （氮量（氮量 g g：非蛋白热卡：非蛋白热卡 cal=1:150cal=1:150200200）充足的辅基原料充足的辅基原料 （例：微量元素、维生素）（例：微量元素、维生素）脂肪乳剂脂肪乳剂（lipid emulsion)在胃肠外营养中的作用在胃肠外营养中的作用 提供能源提供能源 作为独特组分参与机体重要作为独特组分参与机体重要代谢功能（例如：细胞膜合代谢功能（例如：细胞膜合成、炎症反应成、炎症反应）脂肪乳剂的特点脂肪乳剂的特点 小体积、高热卡小体积、高热卡（10%1.1 cal/ml;20%2.0cal/ml)10%1.1 cal/ml;20%2.0cal/ml)接近等渗液体接近等渗液体(渗透压渗透压 300300350 mmol/L)350 mmol/L)不经肾脏排泄不经肾脏排泄(肾衰病人可以应用）肾衰病人可以应用）可外周静脉输注可外周静脉输注 做为脂溶性维生素的载体做为脂溶性维生素的载体 外源性脂肪乳剂外源性脂肪乳剂 甘油三酯甘油三酯 （核心）（核心）磷脂磷脂 （外衬层）（外衬层）外源性脂肪乳剂颗粒外源性脂肪乳剂颗粒 添加剂添加剂（乳化剂、增渗剂等）（乳化剂、增渗剂等）外源性脂肪乳剂的代谢外源性脂肪乳剂的代谢 FA TGFA PLFA CO2,KB EM TGFA 残余残余 TGFATGFA FA TG LPL NEFAs FA VLDL PLFA PLFA 肝脏肝脏 肝外组织肝外组织 脂脂 肪肪 脂肪脂肪甘油三酯甘油三酯（1分子分子甘油甘油和和3分子分子脂肪酸脂肪酸组成）组成）CH2OCOR1 CHOCOR2 CH2OCOR3 脂肪酸的分类脂肪酸的分类