儿科补液实用算法与技巧.ppt

儿科 黄庆 儿科补液常用算法与技巧儿科补液常用算法与技巧 儿科补液儿科补液 应用：围手术期禁食、胰腺炎等消化系统病变需要禁食，阑尾炎术后、肠切除术后需要禁食、各种原因导致进食不足（肠套叠、肠梗阻、急性胃肠炎）临沂市妇女儿童医院临沂市妇女儿童医院 徐磊徐磊 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 水 蛋白质氨基酸、白蛋白 脂肪脂肪乳 碳水化合物葡萄糖 维生素脂溶性、水溶性 电解质Na、cl、K 营养基质 补液总量=长期医嘱+临时医嘱 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 长期医嘱：长期医嘱：抗生素、西咪替丁、甲硝唑等 临时医嘱：临时医嘱：Nacl Kcl 葡萄糖 氨基酸 维生素 脂肪乳 白蛋白 关于补液量 计算新生儿所需液体量计算新生儿所需液体量=生理需要量生理需要量+失水量失水量 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 关于补液量 生理需要量：生理需要量：出生第1天：60mL/Kg 出生第2天：80mL/Kg 出生第3天：100mL/Kg 出生第4天：120mL/Kg 失水量：失水量：正常失水量：10-20mL/Kg/h 肠梗阻：20-30mL/Kg/h 脱水补液：10mL/Kg 30分钟补完 尿量至少1mL/Kg/h 监测新生儿体重，依据新生儿体重计算当日液体需要量监测新生儿体重，依据新生儿体重计算当日液体需要量 儿童 水的生理需要量 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 关于补液量 概念：健康人；24小时。简易算法：第一个“10kg”：100ml/kg 第二个“10kg”：50ml/kg 之后的体重：20ml/kg 举例：7kg：7100=700 17kg：10100+750=1350 27kg：10100+1050+720=1640 累加 生理需要量的补充 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 普通禁食病人建议24小时均匀输入。“每日生理需要24”即可得到每小时输注速度，将此速度告知护士。电解质正常，且心、肾功能正常、无肺水肿及脑水肿的病人，通常可采用1/51/4张液体。血钾正常者，通常可按每100ml液体中加入10%氯化钾溶液1.5ml。关于补液量 关于补液量 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 累及损失量：轻度脱水：3050ml/kg 中度脱水：50-100ml/kg 重度脱水：100-120ml/kg 补液量：轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120-150ml/kg 重度脱水：150-180ml/kg 生理需要量：视进食、饮水情况补充 继续损失量：视腹泻、呕吐丢失情况补充 关于补液量 什么是张力？酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 概念：“维持血浆渗透压的能力”举例：0.9%氯化钠注射液（等渗、等张）5%葡萄糖注射液（等渗，无张力）5%葡萄糖氯化钠注射液（高渗，等张）关于补液张力 张）（等渗，氯化钠注射液葡萄糖注射液2/1ivgtt ml50%9.0ml50%5补液张力 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 常规小儿补液张力为1/5-1/4张 低渗性脱水患儿2/3张 等渗性脱水患儿1/2张 高渗性脱水患儿1/3张 关于补液张力 有关张力的算法 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 算法（一）：按比例（体积比）关于补液张力 葡萄糖(ml)0.9%氯化钠(ml)溶液总量(ml)张力 氯化钠浓度(%)50 50 100 1/2？100 50 150 1/3?50 100 150 2/3?75 25 100 1/4?100 1/5?300 1/2?300 1/3?300 2/3 有关张力的算法 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 关于补液张力 氯化钠浓度 张力 0.9%等张 0.45%1/2张 0.3%1/3张 0.6%2/3张 0.225%1/4张 0.18%1/5张 算法（二）：按浓度 原理：有关张力的算法 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 算法（二）：按浓度 关于补液张力 无张力液体 10%氯化钠 氯化钠浓度 张力 100ml 1ml 0.1%100ml 9ml 0.9%等张 100ml 4.5ml 0.45%1/2张 100ml 3ml 0.3%1/3张 100ml 6ml 0.6%2/3张 100ml？1/4张 100ml？1/5张 有关张力的算法 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 关于补液张力 总补液量F/4=Nacl液体总量（0.9%）S S-长期医嘱中的Nacl量-甲硝唑量=临时液中的Nacl量（0.9%）M 临时液中10%Nacl=M/10 mL 复杂液体的张力 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 2:3:1液、4:3:2液、2:6:1液 从左至右分别为“盐-糖-碱”“盐”是等张的氯化钠，通常为0.9%的氯化钠；“糖”是葡萄糖，浓度不限；“碱”是等张的碱，通常为1.4%的碳酸氢钠。张力分别为1/2张、2/3张、？张 等张的“盐”和等张的“碱”比例均为2:1 关于补液张力 复杂液体的配制（二）酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 如何用5%葡萄糖、10%氯化钠和5%碳酸氢钠配制2:3:1液 假设：5%GS 100ml，10%氯化钠 xml，5%碳酸氢钠 yml 关于补液张力 5y2.3x，解：ivgtt ml5%5 ml2.3%10 ml100%5碳酸氢钠氯化钠葡萄糖医嘱示例：yxyx10021%4.1%5%9.0%10%4.1%52%9.0%10yx复杂液体的配制（二）酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 如何用5%葡萄糖、0.9%氯化钠和5%碳酸氢钠配制2:3:1液 假设：5%GS xml，0.9%氯化钠 50ml，5%碳酸氢钠 yml 关于补液张力 yxy5021%4.1%550%4.1%5250y7y93x，解：ivgtt ml7%5 ml50%9.0 ml93%5碳酸氢钠氯化钠葡萄糖医嘱示例：关于补钾 1-1.5mL/Kg 一般1.5mL/Kg 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 轻度低钾血症每天补钾3mmol/kg，中重度低钾血症每天可补钾4-6mmol/kg，静脉补钾浓度不超过0.3%，输注速度不应超过每小时0.3mmol/kg。（儿科学）。分析：氯的原子量35.5，钾的原子量39，氯化钾74.5，1mol氯化钾质量为74.5g；1mmol氯化钾质量为0.0745g，相当于10%氯化钾溶液0.745ml；3mmol氯化钾质量为0.2235g，相当于10%氯化钾溶液2.235ml；4mmol氯化钾质量为0.298g，相当于10%氯化钾溶液2.98ml；6mmol氯化钾质量为0.447g，相当于10%氯化钾溶液4.47ml；关于补钾 小儿复合氨基酸（6%）：1-2.5g/Kg 从1.52.0 g/kg d开始，足月儿可至3 g/kg d，早产儿可增至3.54.0 g/kg d 一般1.5g/Kg =25mL/kg起始，以1g/kg d的速率增加致4g/kg d 配成2%氨基酸溶液输入,如果3%，难以耐受，可引起血栓性静脉炎。氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给机体能量需要。白蛋白：1g/kg 水溶性维生素：0.15g/Kg 10kg以上1.5g 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 关于其他营养液 脂肪乳（20%）：0.5-1g/kg d 起始 一般为1g/kg d 脂肪乳单独静滴 速率0.17g/Kg/h 在生后24 h 内即可应用，推荐剂量从1.0g/kg.d开始，按0.5-1.0 g/kg.d的速度增加，总量不超过3.0g/kg.d。酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 关于其他营养液 葡萄糖液体量Z=总液体量-长期医嘱-白蛋白-氨基酸-10%Nacl-10%Kcl-脂肪乳 葡糖糖量W=糖速1.44g/kg.d（糖速为6.7.8.9.）糖速为mg/kg.min 1.44g=24h60min/1000mg 开始剂量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min 速度逐渐增加，最大量不超过11-14mg/kg.min。外周血管：糖浓度12.5%中心静脉：20-30%X：10%Gs mL 0.1X+0.5Y=W Y：50%Gs mL X+Y=Z 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 关于葡萄糖 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 糖、脂类、蛋白质三大产能营养素，每克可供能4、9、4kcal 1kcal=4.184kJ 小儿基础代谢所需能量：1岁内55kcal/（kg h），7岁44kcal/（kg h）12岁30kcal/（kg h）总能量总能量=基础代谢基础代谢+食物热力作用食物热力作用+活动所需活动所需+排泄丢失排泄丢失+生长发育所需生长发育所需 1岁内95-100kcal/（kg d）每3岁减少10kcal 15岁到成人需要量50-60kcal 足月儿70-90kcal/kg.d，早产儿80-100kcal/kg.d 三大产能营养素之间的比例：婴儿和1-4岁儿童 蛋白质占15%、脂肪占35%、糖类占50%以葡萄糖供给的热能不宜超过以葡萄糖供给的热能不宜超过50 kcal/kg.d。12.5g 关于热量 一般而言 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 生理需要量：一般24小时均匀输入，输注速度=生理需要量24 脱水：先快后慢 低钠血症：血钠提升速度不宜过快，否则可能导致永久性神经损害，一般而言，血钠120mmol/L，提升速度不宜超过0.5mmol/L h。输注3%氯化钠时建议使用输液泵，以便控制速度。高钠血症：血钠下降速度不宜太快，否则可能导致组织水肿，甚至脑水肿、脑疝形成。高渗性脱水时脱水的纠正分2天完成。脱水时滴速：10-12mL/kg/h 平时滴速：5-6mL/kg/h 关于补液速度 酸碱失衡分析基础 酸碱失衡分析基础 入院查肝功、电解质、糖脂分析 补液3-4天后复查一次电解质、糖脂分析及时调整 关于补液 病案分析病案分析1：患儿体重患儿体重 10kg mLmL 总补液量：10kg120mL/kg=1200mL 张力为1/4：Nacl=1200/4=300mL 长期医嘱：抗生素、甲硝唑、西咪替丁 100mL 长期医嘱中 Nacl=60mL 临时医嘱总液体：1200mL-100mL=1100mL 氨基酸（6%）：2g/kg=20g=340mL Nacl（0.9%）：300mL-60mL=240mL Nacl（10%）=24mL kcl（10%）：1.5mL/kg=15mL 水溶性维生素：1.5g 10ml 脂肪乳（20%）：1g/kg d 50mL 脂肪乳单独静滴 8mL/h 泵维 葡萄糖总液体量=1100mL-340mL-24mL-15mL-10ml-50mL=661mL 葡萄糖总量：糖速8 81.4410=115.2g 检验糖浓度115.2/1050=10.9%50%葡萄糖：x x+y=661 x=122mL 10%葡萄糖：y 0.5x+0.1y=115.2 y=539mL 滴速：滴速：1050/24=43mL/h 双道开放双道开放 分两组静滴分两组静滴 患儿体重 1390g 50%GS 37ml 6%AA 83ml 注射用水 65ml 10%KCl 3.2ml 10%NaCl 2.6ml 21.6%甘油磷酸钠注射液 1.1ml 10%葡萄糖酸钙 1.0ml 20%FAT 24ml ivgtt 水溶性维生素 1ml 脂溶性维生素 1ml 病案分析病案分析2：总液体量：219ml （120-160ml/kg.d，166-222ml）用量分析：Glu：18.5g 9mg/Kg.min（不超过11-14mg/kg.min）AA：3.6g/Kg.d （3.5-4.0g/kg.d）FAT：3.45g/Kg.d （总量不超过3g/kg.d）浓度分析：Glu：9.59%（12.5%）AA：2.58%（1.5%2.0%）热量供给：Glu 62.9Kcal 48%AA 4.98g 19.92Kcal 15%FAT 4.8g 48Kcal 37%总计：130Kcal （111-139Kcal）电解质：K 3mmol/kg.d （1-2mmol/kg.d）Na