儿科病史采集资料.ppt

儿科病史询问儿科病史询问 儿科病史询问 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 儿科病史询问 主诉主诉:起病情况及患病时间；起病情况及患病时间；现病史：小儿特点现病史：小儿特点 病因或诱因；病因或诱因；主要症状特点；主要症状特点；病情的演变过程病情的演变过程 伴随症状；伴随症状；有意义的阴性症状；有意义的阴性症状；治疗经过；治疗经过；病后一般情况。病后一般情况。定系统定系统 定疾病定疾病 定严重程度及鉴别定严重程度及鉴别 呼吸系统疾病 症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等 疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺炎 儿科病史询问 主要症状主要症状：发热：程度 热峰的升降 用退热药的效果 咳嗽：程度 性质 痰量及性质 时间规律性 呼吸系统疾病 儿科病史询问 伴随症状伴随症状：寒战 流涕，眼红 气促、发绀、胸痛、心悸 呕吐、腹胀 中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、惊厥 呼吸系统疾病 儿科病史询问 有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）盗汗、消瘦、咳血。异物吸入史、呛咳。加重因素：哭闹和运动。皮疹、关节痛。呼吸系统疾病 儿科病史询问 消化系统疾病 症状：大便改变、呕吐、腹痛 疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡 儿科病史询问 主要症状主要症状：大便：性质、次数、量；里急后重；呕吐：性质、次数、量；腹痛：消化系统疾病 儿科病史询问 伴随症状：伴随症状：发热 脱水症状：口干、眼泪、尿量；电解质酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒 消化系统疾病 儿科病史询问 鉴别诊断内容：如生理性腹泻：有湿疹史、对乳糖不耐 受。消化系统疾病 儿科病史询问 起病时间不易弄清 婴幼儿症状伴有特殊行为 儿童疾病症状与诊断有一定的相关性 几种疾病同时存在 小儿易患传染病 现病史特点 儿科病史询问 个人史 出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。胎儿史 流产史，详细询问母孕情况。喂养史和营养：3岁 3岁 儿科病史询问 生长发育：运动发育；语言发育；体重、身长的增长；乳牙萌出时间；学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经 初潮年龄。特殊习惯和行为。预防接种项目，接种年龄和反应。儿科病史询问 既往史 既往疾病：特别与目前相关的疾病。传染病接触史：意外事故，外伤和手术。过敏史：药物、食物及环境因素、湿 疹、荨麻 疹、哮喘等。使用血制品史 儿科病史询问 家族史：特别注意与目前相关的疾病，如贫血的患儿，了解是否有地中海贫血的家族史。亲属中有死亡者应问明原因 儿科病史询问 基础知识不扎实 主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；另外欠缺对疾病全面的认识，不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。以往学生不足 病例讨论病例讨论 患儿女，1岁。因高热、频咳14天，气促13天，面色及唇青紫3天人院。患儿在入院前14天出现高热、咳嗽，次日咳更频繁，伴气促。咳嗽呈阵发性，每咳连续10多声，但无高音调吸气性吼声，偶有呕吐，吐出白色粘稠痰液。起病以来一直发热，体温波动在38.5一40.2之间，胃纳差，大便稀烂，每天1-2次。曾在当地医院多次就诊，肌注青霉素、庆大霉素、退热针及服药等均未见效。患儿于人院前3天起气促明显，颜面、唇青紫，嗜睡，醒后则烦躁哭闹，尿少色黄。即在县医院住院治疗，予静滴抗生素，服中药等治疗病情无好转，遂到本院门诊就诊，门诊以“支气管肺炎”收人院治疗，患儿本次起病前无结核、肝炎等接触史。病例讨论病例讨论 入院时体检：T:39.60C，R：58次分，P：168次分，Wt:8.3kg。患儿呈急性重病容，神志模糊，发育、营养中等。面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征。全身表浅淋巴结未触及。头部形态正常，前囟对边径1cm，双侧瞳孔等大，对光反射正常，耳鼻无分泌物，乳牙6只。咽红，颈软，气管居中。心率168次分，心律整，心音较低钝，无杂音，两肺满布中小水泡音。腹软，肝右肋下3cm,剑突下2cm，质软，边锐，脾仅可触及，肠鸣音正常。四肢、脊柱、肛门、外生殖器正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血象Hb:89g/L,WBC:6.4 x 109L,N 0.63，L O.37。尿、粪常规正常。胸片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病灶融合呈大片状。心电图示窦性心动过速，心肌损害。病例讨论病例讨论 住院后病情变化：患儿仍发热，呈驰张热（3740），呼吸困难和发绀情况略有改善。住院第2天出现四肢抽搐、两眼上翻、双手握拳。当时体温38.2，经抗惊厥处理后停止。但神志不清，双目凝视，肝右肋下3.5cm，四肢肌张力高，未引出病理神经反射。脑脊液检查：红细胞0，白细胞10mm3，蛋白0.4gL,氯化物120mmo1/L,糖4mmo1 L。请同学们书面准备下列问题：1.本病例的病例特点？2.本例的诊断和诊断依据？3.应与哪些疾病作鉴别诊断？4需作哪些进一步的检查？5.如何治疗 病例讨论病例讨论 病例特点 1.男，1岁；2.起病急、病情重、进展快；3.以肺部感染为主要表现；4.伴有神经系统功能障碍、心肌炎等表现。5.胸片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病灶融合呈大片状。6.血像不高，中度贫血，脑脊液检查 结果正常。诊断诊断 1.急性重症支气管肺炎 合并中毒性脑病 中毒性心肌炎?2.中度贫血 诊断依据诊断依据 1.高热、咳嗽14天，气促13天；2.呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征，两肺满布中小水泡音；3.住院第2天出现四肢抽搐、两眼上翻、双手握拳。当时体温38.2，经抗惊触处理后停止，但神志不清。4.脑脊液检查：红细胞0，白细胞10mm3，蛋白0.4gL,氯化物120mmo1/L,糖4mmo1L。中毒性心肌炎？中毒性心肌炎？1.面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。心率168次分，心律整，心音较低钝。2.心电图示窦性心动过速，心肌损害。鉴别诊断鉴别诊断 急性支气管炎 肺结核 哮喘 气管异物 进一步的检查进一步的检查 胸片 血常规、CRP、痰培养 肺功能：血气分析 心肌酶、肝功能 PPD皮试 贫血：外周血细胞形态 营养性：铁蛋白、B12、叶酸。溶血性：Coombs试验 G-6-PD酶活性 Hb分析 证实诊断的依据证实诊断的依据 找病因找病因 判断病情轻重判断病情轻重 是否有并发症是否有并发症 鉴别诊断鉴别诊断 如何治疗如何治疗 1.一般治疗 2.抗感染 3.对症：高热 咳嗽 惊厥 缺氧：保持呼吸道通畅、氧疗 3.支持疗法 一般治疗一般治疗 对因治疗对因治疗 对症治疗对症治疗 并发症治疗并发症治疗 支持疗法支持疗法 谢谢！