儿科急诊评估.ppt

儿儿 科科 评评 估估 （PEDIATRIC ASSESSMENT）庞树鑫庞树鑫 东莞市儿童医院东莞市儿童医院 课程目标课程目标 掌握儿科评估的方法与内容掌握儿科评估的方法与内容 PAT ABCs SAMPLE x DIAGNOSTIC TESTS 熟悉儿科评估的流程熟悉儿科评估的流程 General Assessment/Initial Impression Primary Assessment Secondary Assessment Tertiary Assessment 课程内容课程内容 介绍儿科评估方法与内容 介绍评估流程 案例评估练习 小结 儿科评估方法与内容儿科评估方法与内容 大体评估大体评估PAT 初始印象初始印象 1 2 3 4 一级评估一级评估ABCs 心肺脑状态心肺脑状态 二级评估二级评估SAMPLEx 寻找病因寻找病因 三级评估三级评估 检验检查检验检查 诊断证据诊断证据 大体评估大体评估PAT 初始印象初始印象 1 2 3 4 一级评估一级评估ABCs 心肺脑功能心肺脑功能 二级评估二级评估SAMPLEx 寻找病因寻找病因 大体评估大体评估 儿科评估三角，儿科评估三角，PAT Pediatric Assessment Triangle 1 PAT的操作特点的操作特点 评估者通过视觉与听觉收集病人大体信息 操作简单、快速、易行 所获初始印象相对准确 外观外观 Appearance 呼吸呼吸 Breathing C 循环循环 Circulation PAT的的组成组成 A B PAT之之 A（外观，（外观，Appearance）肌张力肌张力 Tone 反应反应 Interactiveness 可安抚可安抚 Consolability 注意力注意力 Look/Gaze 发声发声 Speech/Cry PAT之之 B（呼吸，（呼吸，Effort of Breathing）异常呼吸音（Abnormal Airway Sounds）异常呼吸体位（Abnormal Positioning）三凹征（Retractions）鼻扇（Nasal flaring）苍白（Pallor）花斑纹（Mottling）紫绀（Cyanosis）PAT之之 C （循环，皮肤颜色，（循环，皮肤颜色，Circulation to Skin）ABC 正常 稳定 B 异常 呼吸困难/窘迫 B 异常&A/C 异常 呼吸衰竭 C 异常 休克 A 异常 中枢神经系统失调 ABC 均异常均异常 心肺功能衰竭或骤停心肺功能衰竭或骤停 PAT之之初始印象初始印象（General/Initial Impression）PAT-初始印象初始印象 PAT评估后的优先处理评估后的优先处理 决定是否启动抢救系统 保持气道开放位置 有效供氧 经皮血氧饱和度、心电和度监测 基础生命支持，BLS 高级生命支持，PALS 10月龄，咳嗽3天，呼吸困难1天。1天前门诊就诊，诊断为“气管炎”，予止咳平喘治疗。1天来出现呼吸困难。既往曾因“肺炎”住院2次。病例分析病例分析 CASE 1:PAT为我们提供的信息?病人大体印象如何?第一时间的处理？10月龄，咳嗽3天，呼吸困难1天。1天前门诊就诊，诊断为“气管炎”，予止咳平喘治疗。1天来出现呼吸困难。既往曾因“肺炎”住院2次。病例分析病例分析 CASE 1:PAT为我们提供的信息?病人大体印象如何?第一时间的处理？10月龄，咳嗽3天，呼吸困难1天。1天前门诊就诊，诊断为“气管炎”，予止咳平喘治疗。1天来出现呼吸困难。既往曾因“肺炎”住院2次。病例分析病例分析 CASE 1:PAT为我们提供的信息?病人大体印象如何?第一时间的处理？PAT的作用的作用 快速评估患儿病情是否稳定 告诉我们如何确定诊治病人的速度 不稳定 立即接诊 稳 定 可等待 1 2 3 4 一级评估一级评估ABCs 心肺脑功能心肺脑功能 二级评估二级评估SAMPLEx 寻找病因寻找病因 一级（首次）评估一级（首次）评估/心肺脑功能评估心肺脑功能评估 Primary Assessment ABCs 2 借助听诊器等常用医疗工具 通过体格检查进行全面生理状态的评估 具有专科评估倾向性特点 ABCs的操作特点的操作特点 ABCs的组成的组成 气道气道 Airway A C 循环循环 Circulation 暴露暴露 E Exposure 呼吸呼吸 Breathing B D 意识状态意识状态 Disability ABCs的的组成组成 A-气道气道 是否通畅是否通畅 3个分级个分级 I 通畅 II 可维持 III 不可维持 B-呼吸呼吸 呼吸频率 呼吸做功 胸廓膨隆及气流运动 肺和气道呼吸音 血氧饱和度 C-循环循环 心率 脉搏 皮肤颜色、温度 CRT 血压 D-意识状态意识状态 神经系统检查是预检分诊中的重要环节，常用AVPU法，与GCS评分法衡量 E-暴露暴露 注意病人体温、是否存在创伤（Trauma）、皮疹（Rash)、烧伤（Burn）、受虐 （Child abuse）ABCs-B 的评估要素的评估要素 表表 5.呼吸做功的评估要素呼吸做功的评估要素 症状症状 评估要点与技巧评估要点与技巧 呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate）呼吸增快(Tachypnea)？呼吸减慢(Bradypnea)？窒息(Apnea)？最好在触碰病人前观察RR的基础情况；进食、发热等高代谢状态RR会升高；持续出现RR 60/min 或 10/min.，提示呼吸异常，需查找潜在病因 呼吸做功呼吸做功（Respiratory effort）鼻翼扇动(Nasal flaring)？三凹征（Retractions）？点头呼吸(Head bobbing)?张口呼吸（Open-month breathing）?疾病中出现呼吸减慢或不规则提示病情危重或频危状态 ABCs-C的评估要素的评估要素 症状症状 评估要点与技巧评估要点与技巧 皮肤颜色与温度皮肤颜色与温度（Skin color and temperature）有否受皮肤颜色影响？注意环境温度；注意观察粘膜、甲床；苍白？花斑？紫绀？手足发绀（Acrocyanosis）？用手背触摸评估皮温；冷的？湿的？暖的？四肢冷提示可能存在低血容量性休克；皮肤温暖伴花斑提示可能存在感染性休克 血压血压（Blood pressure）较难准确测量；部位；袖带大小；低血压（Hypotension）（收缩压mmHg）：新生儿60、婴儿70、110岁10岁 90；出现低血压时，往往休克已经失代偿 ABCs-D的评估要素的评估要素1AVPU 表表7.AVPU反应法评估要素反应法评估要素 要素要素 刺激刺激 病人反应病人反应 互动互动 A 清醒的自然状态 恰当 正常合作 V 单纯的声音刺激，如呼唤名字 能唤醒，反应恰当；反应不恰当 合作；不确定或不能合作 P 单纯的疼痛刺激，如掐甲床 恰当；反应不恰当；病态反应 自发疼痛定位回避；呻吟、无定位回避；强直姿势 U 任何刺激 无反应 无任何回应动作 轻度昏迷：13分 中度昏迷：9分到12分 重度昏迷：3分到8分。ABCs-D的评估要素的评估要素2GCS评分法评分法 去除患儿衣物仔细观察 测量核心温度 皮肤改变：创伤（Trauma）、烧伤（Burn）、受虐（Child abuse）及皮损皮疹（Skin lesion）保护颈椎 保持适合的体温与舒适的体位 ABCs-E的评估要素的评估要素 ABCs的作用的作用 了解患儿的生理状态 确定患儿有否存在心衰、呼衰及意识障碍等威胁生命的状态 表表 9.生命受到威胁时生命受到威胁时ABCs的症状体征表的症状体征表 要素要素 评估要点与技巧评估要点与技巧 Airway 完全性或严重的气道阻塞 Breathing 窒息、明显的呼吸做功增加、呼吸减慢 Circulation 大动脉搏动消失、灌注不良、低血压、慢心律 Disability 无反应、意识水平进行性下降 Exposure 显著低温、显著出血、瘀斑或合并感染性休克的瘀点瘀斑 课课 程程 内内 容容 1 2 3 4 二级评估二级评估SAMPLEx 寻找病因寻找病因 二级评估二级评估/病史询问病史询问 Secondary Assessment SAMPLEx 3 SAMPLEx的操作特点 运用简单记忆的方法（S-A-M-P-L-E x），询问病人的相关病史，有助于寻找病因 具有专科询问倾向性 SAMPLEx的组成的组成 L 末次进食末次进食 Last Meal P 既往史既往史 Pertinent Past/Present Illnesses 近期服药史近期服药史 M Medications 症状症状/体征体征 Signs and Symptoms S 过敏过敏Allergies A 事件事件/环境环境 E Events/Environment related SAMPLEx的组成的组成 症状与体征（S=Signs and Symptoms）过敏（A=Allergies）近期服药史（M=Medications currently taken）相关既往史/近期患病史（P=Pertinent Past/Present Illnesses）末次进食（L=Last Meal）与伤害相关的活动/环境（E=Events/environment related to the injury）床旁检验X床旁血糖等 SAMPLEx的作用的作用 寻找病因 指导我们进一步干预及检验的方向 帮助我们明确诊断 课课 程程 内内 容容 1 2 3 4 三级评估三级评估 检验检查检验检查 诊断证据诊断证据 三级评估三级评估/实验室或辅助检查实验室或辅助检查 DIAGNOSTIC TESTS 实验室检验（laboratory study）辅助检查（x-rays）其他检查检验（other tests）4 儿科评估流程 PALS心跳骤停处理流程心跳骤停处理流程 儿科病人评估流程儿科病人评估流程 案例评估练习 Case2.妈妈带她2岁的孩子来看病，孩子在半夜醒来，有犬吠样咳嗽。妈妈觉得孩子的呼吸“不顺畅”，想来急诊检查一些。孩子在2天前开始有 些感冒的症状。（注意，患儿妈妈这时 已经把主诉和主要病史 都告诉你了）PAT:外观外观Appearance 皮肤皮肤循环循环Circulation Normal Abnormal Normal 呼 吸 窘 迫呼 吸 窘 迫 思考思考1 呼吸做功呼吸做功Breathing 大体评估大体评估/初始印象初始印象 稳定 呼吸困难 呼吸衰竭 休克 中枢神经系统失调 心肺功能衰竭或骤停 Yes Yes No No No No Case2 PAT后处理后处理 首诊负责 初步的优先处理:开放气道体位 评估氧供需求 通知医生诊查病人 评估ABCs ABCs:气道气道Appearance 皮肤皮肤循环循环Circulation II级，可维持 呼吸频率 呼吸做功 胸廓膨隆及气流运动 肺和气道呼吸音 血氧饱和度 心率 脉搏 皮肤颜色、温度 CRT 血压 呼吸系统、上气道阻塞、呼吸系统、上气道阻塞、呼吸窘迫呼吸窘迫 思考思考2 呼吸做功呼吸做功Breathing 意识状态意识状态Disability A，清醒；E4V5M6=GCS15/15 暴露暴露Exposure Normal，正常 症状体征症状体征 S 暴露暴露 E 思考思考3 过敏过敏 Allergies 既往史既往史 P 末次进餐末次进餐 Last Meal SAMPLEx 用药史用药史Medications 床旁血糖床旁血糖 x Case 4.1分钟的病情演变分钟的病情演变 (9岁，发热半天)0:00 0:10 0:18 0:38 0:42 0:50 视频截图引用自“重症手足口病早期识别巡讲（杨思达）”视频截图引用自“重症手足口病早期识别巡讲（杨思达）”Case 4.1分钟的病情演变分钟的病情演变 0:15 0:28 0:38 0:40 0:46 0:54 Case 4.病情进展病情