儿科呼吸机应用.ppt

有创常频机械通气 一、新生儿呼吸生理指标 1、潮气量（潮气量（VT）：每次呼吸时吸入或呼出的气体量。足月儿5-8ml/kg，早产儿：俯卧位5.4+-0.2ml/kg，仰卧位4.7+-0.2ml/kg。2、残气量残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量。足月新生儿残气量一般为20ml/kg。一、新生儿呼吸生理指标 3、功能残气量（功能残气量（FRC）=残气量+补呼气量 足月儿一般为25-35ml/kg。生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压。4、肺活量（肺活量（VC）：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量。VC=VT+补吸气量+补呼气量 足月新生儿肺活量一般为35-40ml/kg。意义：反应肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标。一、新生儿呼吸生理指标 5、每分通气量（每分通气量（MV）：每分钟进或出肺的气体总量。MV=VTx呼吸频率 足月新生儿一般为200-300ml/kg，早产儿为150-200ml/kg。6、死腔（死腔（VD）：新生儿解剖死腔：1.5-2.5ml/kg，新生儿肺泡死腔：0-0.5ml/kg、生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔，通常2ml/kg。一、新生儿呼吸生理指标 7、肺泡通气量肺泡通气量=（VT-VD）X呼吸频率 深慢呼吸增加肺泡通气量，浅快呼吸减少肺泡通气量。8、肺顺应性肺顺应性：Cst=V/P。二、新生儿机械通气类型 压力控制通气压力控制通气PVC（小儿最多用）（小儿最多用）容量控制通气VCV 压力调节容量控制通气PRVCV 目标 达到预设压力 达到预设VT 应用最低压力保证预定VT 可调定参数 PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2 VT、PEEP、FR、RR、FiO2 VT、压力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2 非调定参数 FR（流量）Ti（吸气时间）FR 送气停止 Ti（吸气时间）达到 VT达到 Ti达到 三、常用机械通气模式 间歇正压通气 IPPV 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMV 辅助/控制通气 A/C 呼气末正压通气 PEEP 持续气道正压通气持续气道正压通气 CPAP 压力支持通气 PSV 以下为新的机械通气模式：压力调节容量控制通气 PRVCV、比例辅助通气PAV、适应性支持通气ASV 四、呼吸机参数及调节 1、PIP（气道峰压）（气道峰压）PIP是决定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的气泡扩张，PaO2上升；可增加MV（每分通气量），进而使PaCO2下降。为达到一定的PIP，需要适当的FR。一般设定FR 5-6L/min；高压通气：8-10L/min。FR过低，达不到PIP的设定值，并影响压力波形。PCV时：PIP决定波的高度，2Ti决定压力平台持续的时间。过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。PIP设置水平高低取决于Raw（气道阻力）和Crs（顺应性）。四、呼吸机参数及调节 正常情况下 10-15 cmH20 呼吸功能不全，肺炎 15-20 cmH20 重度肺炎，呼吸衰竭 20-25 cmH20 严重肺实变 25-35 cmH20 极其严重肺实变 35 cmH20,可以结合高PEEP进行肺复张 一般不宜30 cmH20，避免出现“鸟嘴”现象。四、呼吸机参数及调节 2、PEEP 机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q（通气/血流）比值。低PEEP 2-3 cmH20 中PEEP 4-7 cmH20 大多数新生儿安全 高PEEP（短期使用）8 cmH20 严重肺不张，ARDS，NRDS Peep初调值 无肺部病变者 2-3 cmH20 有肺不张型病变、功能残气量减少者 4-6 cmH20 有阻塞性病变、功能残气量增加者 0-3 cmH20 四、呼吸机参数及调节 3、RR（呼吸频率）（呼吸频率）决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。一般分类见下表：RR40次/分 慢RR RR40-60次/分 中RR RR60次/分 快RR 四、呼吸机参数及调节 4、FiO2 调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70 mmHg（早产）。勿须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿CPD和ROP）发生。常用的FiO2初调值：无呼吸道病变者12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O，短期使用。四、呼吸机参数及调节 9、VT 新生儿生理潮气量为5-8ml/kg 传统机械通气时，要求呼吸机VT在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性的存在，管道死腔量的增加。肺保护性通气：小潮气量（5-8ml/kg）。四、呼吸机参数及调节 10、SPONT和SIMV的其他参数 1）触发灵敏度：一般调至1cmH2O 2）压力支持（PSV）：补充自主呼气压的不足，一般调至较PIP低2-4 cmH2O即可。五、病人理想的呼吸 人机同步，病人呼吸做功减少；维持病人VT在4-6ml/kg，避免肺泡过度扩张；维持一定的功能残气量，预防肺泡塌陷；维持适当的肺气体交换。PH 7.25以上，PaO2 60-80%（足月儿），50-70%（早产儿）。六、机械通气时患儿的监护 1、临床表现和生命体征监测：面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部啰音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。每2h记录1次T、RR、BP及HR。维持BP、HR在正常范围，必要时做ECG监护。六、机械通气时患儿的监护 2、出入液体量监测：精确计算24h出入量并测体重。3、床边胸片：上机前后各摄胸片1张，如有病情变化，随时摄片。4、血气分析：上机前后1/2-1h各查1次血气，以后每4-6h或8h监测1次，有变化随时测定。可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控，以减少抽血查血气的次数。六、机械通气时患儿的监护 5、人工排痰：定时更换体位和吸痰，一般2-4h一次。负压不宜过大，早产儿100mmHg，足月儿0.5时，才能维持PaO250mmHg，PaC0220mmHg要慎用 体重小于750g早产儿 CPAP使用方法 1、预调参数 将最初压力调到4-5cmH2O 供气流量应大于通气量的3倍 即6-8ml/KgX呼吸次数/minX3 一般供气流量为5-7L/min，FiO2与给CPAP以前相同 10-15分钟后测定血气，同时监测病情变化 2、调节方法 用CPAP后PaO2仍低，可逐渐增加压力 每次以1-2cmH2O的梯度调高 最高压力不宜超过8cmH2O 同时可按0.05-0.10的幅度提高FiO2 也可将压力保持在5-6cmH2O不变 仅提高FiO2，使PaO2达到50-80mmHg 2、调节方法 若PaO2不能维持50mmHg以上，改用机械通气 若PaO2持续稳定，应逐渐降低FiO2，每次递减0.05 当FiO20.4时，PaO2仍维持在50-80mmHg可按每次1cmH2O的梯度减压力 直至降低到2-3cmH2O 3、CPAP的撤离 当CPAP为2-3cmH2O 病情稳定及血气保持正常1小时以上，可撤离CPAP，改用头罩吸氧 FiO2调高0.05-0.1，以维持正常功能残气量，防止PaO2降低 然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低FiO2直至呼吸空气后，撤去头罩 对CPAP管道给予细致的要求 定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔 鼻腔和口/咽部要每2-4小时进行吸痰 婴儿体温经常改变 CPAP管路每周一换