儿科合理用药.pptx

孙远锋 儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段，因此表现出的基本特点有三个方面：个体差异、性别差异和年龄差异都非常大；对疾病造成损伤的恢复能力较强；自身防护能力较弱。（1）中枢神经系统 儿童期由于血脑屏障尚未发育完全，通透性强，导致某些药物容易透过血脑屏障，这对于治疗儿童颅内疾患有一定益处。但是，如果药物选择及使用不当则易引起神经系统不良反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品等可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；四环素、维生素A等可致婴幼儿良性颅压增高、囟门隆起等。（2）内分泌系统 儿童期内分泌系统不够稳定，许多激素和抗激素制剂会扰乱儿童内分泌，导致甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体等功能发生变化，影响生长发育。糖皮质激素可影响糖、蛋白质、脂肪代谢，长期服药会导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下；人参、蜂皇浆等中药可影响垂体分泌；对氨基水杨酸、磺胺类可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。（3）血液系统 胎儿刚出生时全身骨髓普遍能够生成血细胞，5岁后由四肢远端向心性退缩。儿童期骨髓造血功能较为活跃，但容易受到外界因素影响。儿童使用某些药物可引起贫血、红细胞增多、粒细胞减少、过敏性紫癜、再生障碍性贫血等不良反应。如氯霉素可引起再生障碍性贫血。（4）水盐代谢 儿童期体内电解质调节及平衡功能较差，因此对泻下药、利尿药比较敏感，儿童不宜轻易使用。小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠影响钙盐吸收，糖皮质激素在影响钙盐吸收的同时，还影响骨骼钙盐代谢，导致骨质疏松、脱钙，严重者发生骨折，影响生长发育。四环素类与钙盐形成络合物，伴随钙盐沉积在牙齿及骨骼中，致使儿童牙齿黄染，影响骨质发育。（5）运动系统 儿童期运动系统发育较为稚嫩，骨骼肌相对柔弱，骺软骨处于不断增生和不断骨化的过程中，某些药物如喹诺酮类抗生素可引起关节痛、关节肿胀及软骨损害，影响骨骼发育。（1）吸收 主要在胃内吸收的药物吸收较完全，而主要在十二指肠吸收的药物吸收减少；与成人相比，对酸不稳定的药物、弱碱性药物的吸收增加。（2）分布 胎儿自出生后，随年龄的增长，机体脂肪含量是逐渐增加的。婴幼儿脂肪含量较成人低，地西泮等脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度较成人高，容易发生过量中毒。婴幼儿体液及细胞外液容量大，如头孢拉定、阿莫西林等水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，而细胞内液浓度较高。婴幼儿血浆蛋白与药物的结合力低于成人，药物在血中的游离浓度增高，较多药物分布于组织中，如达到与成人相当的血药浓度，则进入组织的药物更多，极易引起中毒。（3）代谢 参与药物代谢的主要酶系如细胞色素CYP450、细胞色素C还原酶等的活性在新生儿期就接近成人，到了婴儿期和儿童期药物代谢的主要酶系的活性应经成熟，加之肝脏的相对重量约为成人的2倍，因此婴幼儿和儿童的药物代谢速率高于成人，若不注意会导致剂量偏低。（4）排泄 新生儿的肾小球滤过率及肾小管排泌功能均低于成人。而婴幼儿的肾小球滤过率、肾小管排泌能力和肾血流量迅速增加，在612个月时就接近成人水平，在随后的的儿童期，肾功能超过成年人，若不注意，会导致剂量偏低。（1）明确诊断，严格掌握适应症 选择疗效确切、不良反应较小的药物，特别是对中枢神经系统、肝肾功能有损害的药物尽可能少用或不用。如喹诺酮类抗生素可影响小儿骨骼发育；四环素类药物易引起小儿牙齿变黄并使牙釉质发育不良；链霉素、庆大霉素等氨基糖苷类抗生素会对听神经造成影响，引起眩晕、耳鸣、甚至耳聋；使用氯霉素可能引起再生障碍性贫血。因此上述药物要做到禁用或慎用。（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案 口服给药是最安全方便经济的给药途径，但影响因素较多，剂量不如注射给药准确。注射给药比口服给药凑效快，但对小儿刺激大。儿童皮肤吸收较好，透皮给药方便且痛苦小。直肠给药时，药物从直肠下部吸收，不经过肝脏直接进入体循环。临床应用较多的有小儿退热栓剂，灌肠法在小儿应用较少，因药液在肠腔不易保留。单剂量包装问题，避免一日或多次剂量一次误服等。（3）根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量 目前儿童剂量的计算方法有很多，有年龄折算法、体重折算法、体表面积折算法等，可选择使用。（4）密切监护儿童用药，防止产生不良反应 儿童应急能力较差，较敏感，极易产生药品不良反应。在用药过程中应密切注意药品不良反应，以免造成严重后果。（1）根据儿童年龄计算 Fried公式 婴儿药物剂量=月龄成人剂量/150 Young公式 小儿药物剂量=（年龄 成人剂量）/（年龄+12）其他公式 1岁以内儿童用量=0.01（月龄+3）成人剂量 1岁以上儿童剂量=0.05（月龄+2）成人剂量（1）根据儿童年龄计算 根据年龄计算用药剂量的方法不太实用，很少被儿科医师采用，但对某些计量不需要十分精确的药物，如镇咳药、助消化药，仍可以按年龄计算（2）根据儿童体重计算 若已知儿童的每千克体重剂量，直接乘以体重，即可得1日或1次剂量 如不知儿童每千克体重剂量，可按下式计算：小儿剂量=成人剂量小儿体重（kg）/70 如不知儿童的体重多少，可按下列公式计算：（2）根据儿童体重计算 16个月小儿体重（kg）=月龄0.6+3 7 12个月小儿体重（kg）=月龄0.5+3 1 10岁小儿体重（kg）=年龄2+8 如所得结果不是整数，为便于服药可稍作调整。用体重计算年长儿童的计量时，为避免剂量过大，应选用剂量的下限。反之，对婴幼儿可选择剂量的上限以防药量偏低。（3）根据体表面积计算 如体重30kg，小儿体表面积（m2）=（体重0.035）+0.1 如体重30kg，小儿体表面积（m2）=（体重30）0.02+1.05 或参照儿童体表面积对照表 儿童体重与体表面积粗略折算表儿童体重与体表面积粗略折算表 体重（kg）体表面积（m2）体重（kg）体表面积（m2）体重（kg）体表面积（m2）3 0.21 8 0.42 16 0.70 4 0.25 9 0.46 18 0.75 5 0.29 10 0.49 20 0.80 6 0.33 12 0.56 25 0.90 7 0.39 14 0.62 30 1.15 上表不适合体重大于30kg的儿童，对于10岁以上儿童，每增加5kg体重，体表面积就增加0.10m2。体重超过50kg时，每增加10kg体重，体表面积增加0.10 m2（3）根据体表面积计算 若已知每平方米剂量，直接乘以个人的体表面积即可。若不知每平方米体表面积的剂量，可按下式计算：儿童剂量=成人剂量儿童体表面积（m2）/1.73m2（4）按成人剂量折算表计算 按年龄折算比例表折算，总的趋势是剂量偏小，然而较安全。儿童剂量按成人剂量折算表儿童剂量按成人剂量折算表 年龄 相当于成人剂量的比例 初生1个月 1/181/14 1个月6个月 1/141/7 6个月1岁 1/71/5 12岁 1/51/4 24岁 1/41/3 46岁 1/32/5 69岁 2/51/2 914岁 1/22/3 1418岁 2/3全量 注：本表仅供参考，用时可根据儿童的体质、病情及药物性质等多方面因素酌情决定。采用上述任何方法计算的剂量，还必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；重症患儿用药剂量比轻症患儿大；须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类或青霉素类药物剂量也应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。