儿科呼吸系统第二部分支气管哮喘.ppt

喘息反复发作喘息反复发作 发作时肺部可闻及哮鸣音发作时肺部可闻及哮鸣音 支气管舒张剂有效支气管舒张剂有效 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症 支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射腺素皮下注射 FEV1上升率上升率 15%支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准 咳嗽持续或反复发作咳嗽持续或反复发作11月；月；无感染征象或长期抗生素无效；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（应原检测（+）；）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准 急性发作期（急性发作期（exacerbation)exacerbation)慢性持续期慢性持续期 (persistent)(persistent)临床缓解期临床缓解期 (remission)(remission)：症：症 状和体状和体 征征 消消 失失 ,肺功能恢复（肺功能恢复（FEV1 FEV1 或或PEF PEF 8080预预 计计 值，维持周以上）。值，维持周以上）。临临 床床 分分 期期 哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级 症状症状 夜间症状夜间症状 PEF 四级四级 严重持续严重持续 连续有症状连续有症状 体力活动受限体力活动受限 频繁频繁 30%三级三级 中度持续中度持续 每日有症状每日有症状 每日应用每日应用 2 激动剂激动剂 发作时影响活动发作时影响活动 1 次次/周周 预计值预计值 60%30%二级二级 轻度持续轻度持续 1 次次/周周 但但2 次次/月月 预计值预计值 80%变异率变异率 20%30%一级一级 间歇发作间歇发作 1 次次/周周 发作间歇发作间歇 无症状无症状=2 次次/月月 预计值的预计值的 80%PEF 正常正常,变异率变异率20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status status asthmaticusasthmaticus）。）。哮喘危重状态（哮喘持续状态）哮喘危重状态（哮喘持续状态）鉴别诊断鉴别诊断 (differential diagnosis)毛细支气管炎毛细支气管炎 喘息性支气管炎喘息性支气管炎 心源性哮喘心源性哮喘 先天性喉鸣先天性喉鸣 异物吸入异物吸入 血管环压迫血管环压迫 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 气道周围肿瘤气道周围肿瘤 胃食管反流胃食管反流 寄生虫感染寄生虫感染 治疗目标治疗目标（goal of treatment）最少或没有症状最少或没有症状 最少的哮喘发作最少的哮喘发作 肺功能接近正常肺功能接近正常 体力活动不受限体力活动不受限 防止不可逆气流受防止不可逆气流受限限 避免药物不良反应避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡防止因哮喘而死亡 治疗原则治疗原则 原原 则：坚持长期、持续、规范、个体化则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、体高反应性、避免触发因素、自我保健自我保健 哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 短效吸入型短效吸入型 2受体激动剂受体激动剂 全身性皮质激素全身性皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效茶碱短效茶碱 短效口服短效口服 2受体激动剂受体激动剂 快速缓解药物快速缓解药物 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 长效长效 2激动剂激动剂 抗白三烯药物抗白三烯药物 缓释茶碱缓释茶碱 色甘酸钠色甘酸钠 口服激素口服激素 长期预防药物长期预防药物 糖皮质激素的种类糖皮质激素的种类 吸入治疗常用的糖皮吸入治疗常用的糖皮质激素有质激素有3 3种：种：丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟必可酮、必酮碟 丁地去炎松丁地去炎松 普米克令舒、都保普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 辅舒酮辅舒酮 口服用药口服用药 泼尼松泼尼松(强的松强的松)静脉用药静脉用药 琥珀酸氢化可地松或琥珀酸氢化可地松或氢化可地松氢化可地松 甲基氢化泼尼松甲基氢化泼尼松(甲甲基强的松龙基强的松龙)地塞米松地塞米松 第一课件网站第一课件网站 其他常用药物其他常用药物 肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠色甘酸钠 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱茶碱 氨茶碱氨茶碱 2 2激动剂激动剂 沙丁胺醇和特布他林沙丁胺醇和特布他林 抗胆碱药抗胆碱药 溴化异丙托品溴化异丙托品 其他抗过敏药物其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定如酮替芬或氯雷他定 急性发作期治疗急性发作期治疗 1 2受体激动剂受体激动剂(2-AG)2 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 4 短效茶碱短效茶碱 慢性持续期治疗慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 缓释茶碱缓释茶碱 长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 联合治疗联合治疗 1 1、吸入型糖皮质激素（、吸入型糖皮质激素（ICSICS）ICSICS是哮喘长期控制的首选药物是哮喘长期控制的首选药物 目前最有效的抗炎药物目前最有效的抗炎药物 优点：优点：通过吸入，药物直接作用于气道黏膜通过吸入，药物直接作用于气道黏膜 局部抗炎作用强局部抗炎作用强 全身不良反应少全身不良反应少 吸入皮质激素可降低气道高反应性吸入皮质激素可降低气道高反应性 上皮破坏上皮破坏 粘液分泌粘液分泌 平滑肌收缩平滑肌收缩 炎症过程炎症过程 正常正常 吸入糖皮质激素后吸入糖皮质激素后 杯状细胞分泌杯状细胞分泌 杯状细胞增生杯状细胞增生 新生血管形成新生血管形成 血管扩张血管扩张 血浆渗透出血浆渗透出 水肿水肿 减轻气道炎症减轻气道炎症 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 肠 道 门静脉 肝 全身血循环 首过代谢 设定定量 到病人的剂量 肺沉积量 吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和 吸入治疗吸入治疗 各种吸入装置示意图各种吸入装置示意图 常用的吸入剂型常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂（压力定量吸入气雾剂（pMDI)pMDI)干粉吸入剂干粉吸入剂 溶液雾化吸入溶液雾化吸入 2 2、白三烯调节剂、白三烯调节剂 白三烯合成酶抑制剂白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特孟鲁司特 扎鲁司特扎鲁司特 3 3、缓释茶碱、缓释茶碱 协助协助ICSICS抗炎抗炎 每日分每日分1 12 2次服用次服用 4 4、长效、长效 2 2受体激动剂受体激动剂 药物包括：药物包括：福莫特罗福莫特罗 沙美特罗沙美特罗 帮布特罗帮布特罗 丙卡特罗丙卡特罗 5 5、肥大细胞膜稳定剂、肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好效果较好 副作用小副作用小 6 6、全身性糖皮质激素、全身性糖皮质激素 适应证：适应证：短期用于慢性持续期短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量重度持续患儿长期使用高剂量ICSICS 加吸入型长效加吸入型长效 2 2-AGAG及其他控制药及其他控制药 物疗效欠佳时使用物疗效欠佳时使用 7 7、联合治疗、联合治疗 适应证：适应证：重度持续重度持续 单用病情控制不佳的中度持续单用病情控制不佳的中度持续 常用联合常用联合 ICSICS联合吸入型长效联合吸入型长效 2 2-AGAG ICSICS联合白三烯调节剂联合白三烯调节剂 ICSICS联合缓释茶碱联合缓释茶碱 哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理 、给氧：、给氧：40%40%，PaOPaO2 2达达707090mmHg90mmHg 、纠酸补液：、纠酸补液：、GCSGCS静滴：静滴：、镇静：、镇静：10%CH10%CH、安定，慎用鲁米、安定，慎用鲁米 那、复冬，那、复冬，禁用吗啡。禁用吗啡。哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理 5 5、支气管扩张剂的使用：、支气管扩张剂的使用：吸入型速效吸入型速效 2 2 受体激动剂受体激动剂 氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射 6 6、抗生素酌情使用、抗生素酌情使用 7 7、机械通气的指征、机械通气的指征 持续严重的呼吸困难持续严重的呼吸困难 呼吸音减低呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限受限 意识障碍意识障碍 吸入吸入40%40%的氧发绀无改善的氧发绀无改善 PaCOPaCO2 265mmHg65mmHg 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 1、去除诱因、去除诱因 2、特异性免疫治疗、特异性免疫治疗 3、哮喘的教育与管理、哮喘的教育与管理