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儿科呼吸支持现状和趋势儿科呼吸支持现状和趋势（摘要）（摘要）北京儿童医院北京儿童医院 陈贤楠陈贤楠 E-mail:*小儿呼吸循环病理生理特点小儿呼吸循环病理生理特点 呼吸循环互相作用强呼吸循环互相作用强(heart-lung interaction)干干休克休克 呼衰呼衰；肾衰；肾衰 湿湿肺水肿肺水肿 脑水肿；脑水肿；组织水肿组织水肿 呼吸力学：通气效率低，阻力高，肺泡萎陷，缺呼吸力学：通气效率低，阻力高，肺泡萎陷，缺氧性肺血管收缩，氧性肺血管收缩，血流动力学特点：易心衰，休克，血流动力学特点：易心衰，休克，PPHN，微循微循环障碍环障碍 正常机体调节呼吸作功的能力正常机体调节呼吸作功的能力 正常人体有自主正常人体有自主(无意识无意识)选择最佳选择最佳呼吸类型呼吸类型(呼吸呼吸/Vt结合值结合值)能力能力 呼衰时被部分或完全丧失呼衰时被部分或完全丧失 并可能发生恶性循环并可能发生恶性循环 儿科重症主要临床问题儿科重症主要临床问题 *心肺功能同时障碍：心肺功能同时障碍：呼吸效率降低呼吸效率降低 且易发生恶性循环且易发生恶性循环 临床难点：临床难点：易出现人机不匹配；易出现人机不匹配；撤机困难撤机困难(易发生易发生VAP/肺损伤和肺损伤和CLD)呼吸机相关感染和损伤呼吸机相关感染和损伤 我国儿科呼吸支持现状我国儿科呼吸支持现状 人机不匹配、缺氧、呼吸困难人机不匹配、缺氧、呼吸困难 认识不足；熟视无睹；习以为常；认识不足；熟视无睹；习以为常；无能为无能为力力 举例举例 通气过度者用延长管去增加死腔通气过度者用延长管去增加死腔 以管路是否有水珠来判断湿化的好坏以管路是否有水珠来判断湿化的好坏 撤机过程中呼吸困难不予处理撤机过程中呼吸困难不予处理 当前机械通气新思路当前机械通气新思路 传统解决同步问题思路传统解决同步问题思路 定时限压持续气流定时限压持续气流 流速触发是最佳的同流速触发是最佳的同步机制步机制 压力支持，容量保障压力支持，容量保障压力支持压力支持(VAPSV)等等 时间时间/流速流速/容量切换容量切换 目前认识和思考目前认识和思考 患儿需要什么样支持患儿需要什么样支持?以病人为主的自主呼吸以病人为主的自主呼吸模式模式(PAV/ASV/SC)触发敏感性和可靠性的触发敏感性和可靠性的平衡平衡 智能化心肺支持相同：智能化心肺支持相同：每次呼吸同步舒适每次呼吸同步舒适 人机的同步性人机的同步性 “一个可量化的概念”“一个可量化的概念”传统概念：呼吸频率一致，防止人机对抗传统概念：呼吸频率一致，防止人机对抗 现代概念：呼吸全程匹配，最低呼吸功和肺现代概念：呼吸全程匹配，最低呼吸功和肺损伤损伤 实时计算机智能化连续监测和分析：实时计算机智能化连续监测和分析：气体流速、气道压力、胸阻抗和腹壁运动；气体流速、气道压力、胸阻抗和腹壁运动；气道阻力、弹性回缩和呼吸功气道阻力、弹性回缩和呼吸功 发生不同步的几种情况发生不同步的几种情况 1、流速不匹配：流速不匹配：如果自主呼吸流速需如果自主呼吸流速需60L/min,机器送气机器送气40升升 则不够则不够 发生发生air hungry呼吸功增加；呼吸功增加；机器送气机器送气80升升，过多过多，发生发生air trapping 2、时相不匹配：时相不匹配：（1 1）起始点起始点，即吸气触发不够灵敏即吸气触发不够灵敏，触发滞后；触发滞后；触发过度灵敏触发过度灵敏，自动触发自动触发 （2 2）吸呼相转换：吸呼相转换：转换滞后转换滞后(Delayd(Delayd termination)termination)发生抵触发生抵触 转换过早转换过早(Early(Early termination)termination)发生潮气量减少发生潮气量减少、下次呼吸触发紊乱下次呼吸触发紊乱 非同步性呼吸支持的后果非同步性呼吸支持的后果 呼吸功增加呼吸功增加 潮气量下降潮气量下降 氧合降低氧合降低 血压变化血压变化 脑室内出血脑室内出血 主动呼气主动呼气 紧张焦虑紧张焦虑 撤机延迟撤机延迟 容易混淆的“通气模式”术语容易混淆的“通气模式”术语.传统呼吸机的控制通气模式在传统呼吸机的控制通气模式在2 2次呼吸之次呼吸之间无气流可供应，现代呼吸机有气流供应间无气流可供应，现代呼吸机有气流供应(基础气流基础气流)辅助通气辅助通气/辅助呼吸辅助呼吸/支持通气支持通气(呼吸呼吸)。以机器参数设定为主来决定辅助的强弱。以机器参数设定为主来决定辅助的强弱。可以辅助压力或容量，或两者兼有之。可以辅助压力或容量，或两者兼有之。VAPSV/PSVPSV为辅助通气中最佳模式为辅助通气中最佳模式 自主呼吸，指自主呼吸模式自主呼吸，指自主呼吸模式(区别于正常区别于正常生理状态下自主呼吸生理状态下自主呼吸)。指病人自主呼吸为。指病人自主呼吸为主，机器对多项参数实时持续监测反馈以主，机器对多项参数实时持续监测反馈以实现辅助。需智能化系统，通气效率明显实现辅助。需智能化系统，通气效率明显提高提高(CPAP(CPAP的特殊性；的特殊性；PAV+CPAP)PAV+CPAP)通气模式和自主呼吸通气模式和自主呼吸 通气模式是指各种自主呼吸类型和通气模式是指各种自主呼吸类型和 吸气相参数之间的关系吸气相参数之间的关系.The relationships between the various possible breath types and inspiratory phase variables are refered to as the modes of ventilation Tobin MJ.Principles and practice of mechanical ventiltion p73 机械通气理念的演变机械通气理念的演变 从机器为主到病人为主从机器为主到病人为主 智能化人机支持系统智能化人机支持系统 *从控制通气从控制通气/辅助通气到自主呼吸模辅助通气到自主呼吸模式式 “通气”与“呼吸”概念的“重叠融“通气”与“呼吸”概念的“重叠融合趋势”：合趋势”：简约化与复杂化相结合：简约化与复杂化相结合：一体化序惯治疗一体化序惯治疗 适宜适宜/高新技术结合高新技术结合 呼吸支持策略呼吸支持策略 有力通气策略有力通气策略 最少呼吸功消耗最少呼吸功消耗 高氧饱和度高氧饱和度 最舒适状态呼吸最舒适状态呼吸 CMV/HFO/iNO/SF 温和通气策略温和通气策略 无创呼吸支持无创呼吸支持 保持合适的氧合保持合适的氧合 允许高碳酸允许高碳酸 减少呼吸功减少呼吸功 CPAP/SIMV/PAV 儿科呼吸支持技术发展趋势儿科呼吸支持技术发展趋势 简约化与复杂化并存简约化与复杂化并存 分化与一体化并存分化与一体化并存 目标：从控制到人性化支持目标：从控制到人性化支持 从辅助通气到自主呼吸为主从辅助通气到自主呼吸为主 从被动到主动支持从被动到主动支持 儿科呼吸机的现状和发展趋势儿科呼吸机的现状和发展趋势 新生儿新生儿/婴儿型呼吸机婴儿型呼吸机 儿科儿科/成人型呼吸机成人型呼吸机 院外急救、院内转移用呼吸机院外急救、院内转移用呼吸机 家用无创呼吸机家用无创呼吸机 儿科用一体化多功能呼吸机系列产品儿科用一体化多功能呼吸机系列产品 监测：呼吸力学闭合环和脉冲氧自动反馈监测：呼吸力学闭合环和脉冲氧自动反馈调节调节 CMV+HFO、iNO 模块化设计模块化设计 智能化设计：智能化设计：儿科呼吸支持目标和策略儿科呼吸支持目标和策略 撤机困难，循环影响明显，易慢性肺疾患撤机困难，循环影响明显，易慢性肺疾患 无创、自主呼吸模式无创、自主呼吸模式(nCPAP)通气效率明显降低，呼吸功耗氧高通气效率明显降低，呼吸功耗氧高 提高自主呼吸效率模式的效率提高自主呼吸效率模式的效率(PAV)对流气体交换效率低，易发生肺损伤对流气体交换效率低，易发生肺损伤 保护策略更重要保护策略更重要(HFO)儿科呼吸机功能革新儿科呼吸机功能革新 从定时限压持续气流从定时限压持续气流机机/电电/气一体的气一体的生生命支持系统命支持系统 具体功能：具体功能：整个呼吸周期气流波形的人机和谐；整个呼吸周期气流波形的人机和谐；目标容量压力限制的双通气模式目标容量压力限制的双通气模式 CMV+HFO一体化和”模块化”功能扩展一体化和”模块化”功能扩展 Sepsis的治疗策略的治疗策略 循証医学循証医学 早期目标性治疗早期目标性治疗(液体复苏液体复苏,抗感染抗感染,nCPAP)；低潮气、低压肺保护呼吸支持策略；低潮气、低压肺保护呼吸支持策略；重组活化蛋白重组活化蛋白C；强化胰岛素治疗；强化胰岛素治疗；激素补充疗法；激素补充疗法；早期抗生素感策略；早期抗生素感策略；持续肾替代疗法持续肾替代疗法(CCRT)nCPAPnCPAP系统的分类系统的分类*简易装置：简易装置：主要由流量控制器主要由流量控制器水封瓶组成，水封瓶组成，也有的有空氧混合装置也有的有空氧混合装置 呼吸机上呼吸机上CPAPCPAP功能：功能：呼气阀控制，经长呼气管道呼出呼气阀控制，经长呼气管道呼出 专用专用NCPAPNCPAP机器机器 专利技术，压力稳定、专利技术，压力稳定、CO2CO2潴留少、患儿潴留少、患儿作功少，配套鼻塞、鼻罩、固定帽子等作功少，配套鼻塞、鼻罩、固定帽子等 CPAP应用场所应用场所 已应用场所已应用场所 所有所有ICU 急诊室急诊室 新生儿病房新生儿病房 呼吸科呼吸科 心血管心血管 外科外科 产科婴儿室产科婴儿室 五官科五官科 手术室手术室 关键：人员培训和建立管路制度关键：人员培训和建立管路制度 CPAP+PAV-自主呼吸通气模式自主呼吸通气模式 正真的自主呼吸通气模式正真的自主呼吸通气模式 PAV+CPAP 大容量高顺应性大容量高顺应性CPAP系统系统 智能化气流量智能化气流量/压力可调节压力可调节 HFO历史与现状历史与现状 动物到人类动物到人类 儿科到成人儿科到成人 新生儿新生儿/小婴儿频繁应用小婴儿频繁应用 常频高频；常频高频；成为某些国家治疗成为某些国家治疗RDS首选首选 国内起步阶段国内起步阶段 存在问题：观念存在问题：观念/理念需更新：理念需更新：2个误区个误区 应用时机的掌握应用时机的掌握 HFO与与CMV理论和实践的比较理论和实践的比较 危重症应用危重症应用HFOV的目的的目的 减轻潜在容量减轻潜在容量/气压伤危险性。气压伤危险性。降低吸入氧浓度，避免氧中毒。降低吸入氧浓度，避免氧中毒。纠正心肺功能匹配失调纠正心肺功能匹配失调 使已存在的肺损伤尽快愈合。使已存在的肺损伤尽快愈合。减少支气管肺发育不良（减少支气管肺发育不良（BPD）和慢性）和慢性肺疾患（肺疾患（chronic lung disease，CLD）等后遗症的发生率。等后遗症的发生率。缩短严重缩短严重ARDS疗程疗程。高频通气机和应用技术的发展趋势高频通气机和应用技术的发展趋势 高频呼吸机的多形化高频呼吸机的多形化 高频振荡发生的原理高频振荡发生的原理 机器的体积机器的体积/功率功率 常频常频/高频一体化高频一体化;模块化模块化 程序化呼吸支持程序化呼吸支持 CMV+HFV优势优势 有利获取最佳肺容量和最佳有利获取最佳肺容量和最佳PEEP 有利分泌物松动、引流有利分泌物松动、引流 避免单纯避免单纯HFO风险和气道管理难度风险和气道管理难度 潜在的主动呼吸支持作用（细胞因子）潜在的主动呼吸支持作用（细胞因子）关键点：找到与关键点：找到与CMV相匹配的相匹配的HFO参数参数 注意点：早产儿颅内出血注意点：早产儿颅内出血 气体交换机制对比气体交换机制对比 CMV 气体对流气体对流 关键因素：关键因素：潮气量潮气量/频率频率 HFO 弥散、团块气流、迪斯科弥散、团块气流、迪斯科 关键因素：关键因素：最佳肺容量和振荡幅度最佳肺容量和振荡幅度 HFO气体交换特点气体交换特点 系统控制理论系统控制理论-混沌，非线性现象，存在着混沌，非线性现象，存在着概率、偶然性概率、偶然性 初始状态的偏移，可以引起结果的明显区初始状态的偏移，可以引起结果的明显区别，甚至相反结果