儿科危重症病人复苏后稳定与转运.ppt

儿科危重症病人复苏后儿科危重症病人复苏后 稳定与转运稳定与转运 广西壮族自治区妇幼保健院、儿童医院广西壮族自治区妇幼保健院、儿童医院 复苏后稳定及转运的目的复苏后稳定及转运的目的 保护脑功能保护脑功能 预防继发性器官损伤预防继发性器官损伤 寻找和治疗病因寻找和治疗病因 使病人在最佳生理状态下转运到三级医院使病人在最佳生理状态下转运到三级医院ICU 主要内容主要内容 .稳定稳定.第二次转运第二次转运(医院间）医院间）.常用的设备及药物常用的设备及药物 预见婴儿和儿童心跳呼吸停止预见婴儿和儿童心跳呼吸停止 儿科心跳呼吸停止很少是突发事件，（儿科心跳呼吸停止很少是突发事件，（只有突然发现，只有突然发现，没有突然发生）。往往是没有突然发生）。往往是呼吸和循环功能进行性恶化导致的终末结果。呼吸和循环功能进行性恶化导致的终末结果。各种原因各种原因 呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克 心肺衰竭心肺衰竭 死亡死亡 循环恢复循环恢复 神经损害神经损害 神经功能恢复神经功能恢复 一、一般监护一、一般监护 经常评估心肺功能：经常评估心肺功能：1）评估呼吸功能）评估呼吸功能 通气良好的体征通气良好的体征:两侧胸廓运动好、呼吸两侧胸廓运动好、呼吸音对称、无鼻扇或呼吸困难症状。通气不良的体征：两侧胸音对称、无鼻扇或呼吸困难症状。通气不良的体征：两侧胸廓运动弱或不对称、两肺呼吸音降低或不对称、鼻扇、胸廓廓运动弱或不对称、两肺呼吸音降低或不对称、鼻扇、胸廓矛盾运动、呼吸费力。测定动脉血气分析和通过经皮血氧测矛盾运动、呼吸费力。测定动脉血气分析和通过经皮血氧测定，能持续监测氧合状况。定，能持续监测氧合状况。2）心电图持续监测心率和心律）心电图持续监测心率和心律 3）评估周围循环及终末器官灌注）评估周围循环及终末器官灌注 包括皮肤温度、包括皮肤温度、毛细血管再充盈、远端脉搏搏动情况、意识状态及毛细血管再充盈、远端脉搏搏动情况、意识状态及尿量尿量 4）监测血压）监测血压 使用动脉内置管直接测定血压、或者使用动脉内置管直接测定血压、或者自动血压监测装置间接测定血压；稳定前至少每自动血压监测装置间接测定血压；稳定前至少每5分钟评估一次，稳定后每分钟评估一次，稳定后每15分钟评估一次分钟评估一次 5）神经系统检查）神经系统检查 有无颅内压增高或惊厥征象有无颅内压增高或惊厥征象 一般监护一般监护 供给高浓度湿化氧气供给高浓度湿化氧气 实验室评估（血电解质、血糖、血红蛋白、实验室评估（血电解质、血糖、血红蛋白、血气分析）血气分析）静脉穿刺留置两根大号的血管套管针静脉穿刺留置两根大号的血管套管针 婴儿和儿童最初维持液量计算婴儿和儿童最初维持液量计算 24小时生理补液总量 每小时生理补液速度(421方案)10kg 100ml/kg/dwt 4ml/kg/hwt 20kg 1000ml/d+50ml/kg/d(wt-10)4ml/kg/h10+2ml/kg/h(wt-10)20kg 1500ml/d+20ml/kg/d(wt-20)4ml/kg/h10+2ml/kg/h10+1ml/kg/h(wt-20)一般监护一般监护 留置鼻胃管留置鼻胃管 寻找导致心跳呼吸停止的病因寻找导致心跳呼吸停止的病因 注意保持核心温度注意保持核心温度 二、器官衰竭病人特殊监护、器官衰竭病人特殊监护 对患儿进行各脏器功能评估，生理功能监测对患儿进行各脏器功能评估，生理功能监测和多脏器功能衰竭的处理。另外要了解患者和多脏器功能衰竭的处理。另外要了解患者既往史（过敏史既往史（过敏史/疾病史疾病史/用药史用药史/预防接种史）预防接种史）器官衰竭病人特殊监护器官衰竭病人特殊监护（一）呼吸系统（一）呼吸系统 呼吸衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果，对于任何有可呼吸衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果，对于任何有可能发生呼吸或心血管功能恶化的患儿，都有选择性插管的能发生呼吸或心血管功能恶化的患儿，都有选择性插管的指征。指征。复苏后所有患儿都必须供氧，直到通过测定证实氧合满意为复苏后所有患儿都必须供氧，直到通过测定证实氧合满意为止。止。需要气管插管和机械通气的患儿务必评估插管位置是否正确需要气管插管和机械通气的患儿务必评估插管位置是否正确并固定。并固定。气管插管器械通气的病人情况恶化考虑气管插管器械通气的病人情况恶化考虑(DOPE)Displaced tube Obstructed tube Pneumothorax Equipment 呼吸机初始参数设定呼吸机初始参数设定 O2 100%RR 婴儿：婴儿：2030次次/分分 VT 6ml 儿童：儿童：1620次次/分分 Ti 0.61.0s 青少年：青少年：812次次/分分 PIP 2035cmH2 O PEEP 25 cmH2 O 插管后通气及氧合评估 最初机械通气最初机械通气1015分钟后检查动脉血气分析分钟后检查动脉血气分析 非侵入性监测装置可持续对氧合、通气进行评估，但低体非侵入性监测装置可持续对氧合、通气进行评估，但低体温、外周灌注差、插管阻塞或移位时，监测结果不准确温、外周灌注差、插管阻塞或移位时，监测结果不准确 观察病人是否烦躁、青紫、呼吸音降低、胸廓运动、心动观察病人是否烦躁、青紫、呼吸音降低、胸廓运动、心动过速过速（二）心血管系统（二）心血管系统 循环衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果循环衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果 需频繁或持续的临床评估以发现是否存在休克和需频繁或持续的临床评估以发现是否存在休克和心输出量减低心输出量减低 体循环灌注不足：体循环灌注不足：CRT延长延长 远端脉搏减弱远端脉搏减弱 神志改变神志改变 四肢冷四肢冷 心动过速心动过速 尿量减少尿量减少 低血压低血压 反映循环功能状况的实验室评估：反映循环功能状况的实验室评估：动脉血气分析、血清电解质、乳酸、动脉血气分析、血清电解质、乳酸、血糖、血钙、尿素氮、肌酐血糖、血钙、尿素氮、肌酐 （三）中枢神经系统（三）中枢神经系统 中枢神经系统功能不全可能是心跳呼吸骤停的中枢神经系统功能不全可能是心跳呼吸骤停的病因或结果病因或结果 评估包括瞳孔大小和对光反应，自主运动和对评估包括瞳孔大小和对光反应，自主运动和对疼痛刺激的反应，服从指令的能力，意识水平疼痛刺激的反应，服从指令的能力，意识水平的变化（的变化（Awake；responsive to Voice；responsive to Painful；Unresponsive）（四）肾脏系统（四）肾脏系统 肾前原因、体循环灌注不足、肾缺血损害或者肾前原因、体循环灌注不足、肾缺血损害或者这些因素的结合，可导致尿量减少（这些因素的结合，可导致尿量减少（每小时每小时1ml/kg）应尽快确定基础血清肌酐和血尿素氮）应尽快确定基础血清肌酐和血尿素氮及肌酐的比值。及肌酐的比值。（五）胃肠系统（五）胃肠系统 如果患儿肠鸣音消失、腹胀或需要机械通气，应插入如果患儿肠鸣音消失、腹胀或需要机械通气，应插入鼻胃管或口胃管，以防止或治疗胃扩张。鼻胃管或口胃管，以防止或治疗胃扩张。第二次转运（医院间）第二次转运（医院间）儿科转运系统儿科转运系统 每个三级医院的监护中心都应该有一个有组织的儿科转运系每个三级医院的监护中心都应该有一个有组织的儿科转运系统。统。1.转运方式转运方式:当地救护车、移动当地救护车、移动ICU救护车或直升飞机救护车或直升飞机 2.转运队伍转运队伍:接受过接受过BLS和和PALS培训的儿科医务人员（包括培训的儿科医务人员（包括医生护士）医生护士）3.转运预检转运预检:没有特殊标准决定是否需要儿科重症监护转运队没有特殊标准决定是否需要儿科重症监护转运队伍，但一般标准包括（预计病人需要入接受医院的伍，但一般标准包括（预计病人需要入接受医院的PICU；有呼吸道症状的患儿，在一个小时内症状可能恶化；患有呼吸道症状的患儿，在一个小时内症状可能恶化；患儿在最近患过危及生命的疾病，因为这种疾病可能反复）儿在最近患过危及生命的疾病，因为这种疾病可能反复）4.预先准备：预先准备：三级儿科监护中心名单和电话号码列表三级儿科监护中心名单和电话号码列表 儿科转运系统列表儿科转运系统列表 供给儿科病人使用的设备和物品，加上标准的供给儿科病人使用的设备和物品，加上标准的EMS设备设备 受过培训和具备儿科监护经验的人员受过培训和具备儿科监护经验的人员 行政管理方案行政管理方案 5.即刻准备：即刻准备：复印病人所有的病历及复印病人所有的病历及X线影响资料线影响资料 获得转运许可获得转运许可 固定好静脉通路和气管插管固定好静脉通路和气管插管 固定颈椎及骨折部位固定颈椎及骨折部位 如有指征则备好血制品如有指征则备好血制品 提供实验室电话号码，以便查询未知的实验结果提供实验室电话号码，以便查询未知的实验结果 6.联络：联络：转出医院的医务人员（医生和护士）与接转出医院的医务人员（医生和护士）与接受医院的医务人员通话联系，内容包括患受医院的医务人员通话联系，内容包括患儿病史、生命体征、液体复苏情况及辅助儿病史、生命体征、液体复苏情况及辅助检查。转运队伍到达时应床头交接。检查。转运队伍到达时应床头交接。7.转运后随访：转运后随访：在转运完成后，就患儿的病情及预后信息，两在转运完成后，就患儿的病情及预后信息，两医院相互反馈，双方间的信息反馈对于改进转医院相互反馈，双方间的信息反馈对于改进转运小组和转出单位的工作是必要时运小组和转出单位的工作是必要时 常用的设备及药物常用的设备及药物 设备设备 1.救护车及救护设备：救护车及救护设备：稳定的电源，充足的氧源，监护仪，除颤仪，稳定的电源，充足的氧源，监护仪，除颤仪，转运呼吸机，吸引器，婴儿床，暖箱转运呼吸机，吸引器，婴儿床，暖箱 2.急救箱：急救箱：不同型号的喉镜，气管导管，管芯，吸痰管，不同型号的喉镜，气管导管，管芯，吸痰管，气囊、面罩、体温表气囊、面罩、体温表 常用的设备及药物常用的设备及药物 药物药物 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、米力农、盐酸纳洛酮、阿托品、氢化可的松、普钠、米力农、盐酸纳洛酮、阿托品、氢化可的松、咪达唑仑、芬太尼、苯巴比妥、地西泮、咪达唑仑、芬太尼、苯巴比妥、地西泮、10%葡萄糖葡萄糖酸钙、酸钙、5%碳酸氢钠、灭菌注射用水、碳酸氢钠、灭菌注射用水、0.9%氯化钠、乳氯化钠、乳酸林格氏液、酸林格氏液、10%氯化钾、氯化钾、10%氯化钠、腺苷、胺碘氯化钠、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素酮、利多卡因、前列腺素E 小结小结 呼吸衰竭快速评估：呼吸频率、作功、通呼吸衰竭快速评估：呼吸频率、作功、通气不足、肤色全面评估气不足、肤色全面评估 休克快速评估：心率、血压、体循环灌注休克快速评估：心率、血压、体循环灌注:脉搏、皮肤、脑（精神反应）及肾脏（尿脉搏、皮肤、脑（精神反应）及肾脏（尿量）做全面评估量）做全面评估 完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并迅速采取相完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并迅速采取相应措施应措施 威胁生命情况的症状包括：威胁生命情况的症状包括：Airway:完全或严重气道梗阻完全或严重气道梗阻。Breathing:呼吸停止、呼吸明显费力，呼吸减慢。呼吸停止、呼吸明显费力，呼吸减慢。Circulation:不能触及到脉搏，灌注差，低血压，心动过不能触及到脉搏，灌注差，低血压，心动过缓。缓。Disability:无反应，意识障碍无反应，意识障碍 Exposure:严重低体温，大出血，脓毒性休克时出现的瘀严重低体温，大出血，脓毒性休克时出现的瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀斑或紫癜，急腹症伴腹胀 组织器官功能判断组织器官功能判断 呼吸、心血管、脑神经等病理生理分析呼吸、心血管、脑神经等病理生理分析 内环境情况分析内环境情况分析 酸碱紊乱酸碱紊乱/水电解质失衡判断与分析水电解质失衡判断与分析 如何器官功能支持与纠正内环境紊乱？如何器官功能支持与纠正内环境紊乱？人工气道与呼吸机支持人工气道与呼吸机支持 血管活性或正性肌力药物血管活性或正性