消化性溃疡ppt.ppt

消化性溃疡消化性溃疡peptic ulcer 概念概念 PU：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。故称消化性溃疡。胃溃疡胃溃疡gastric ulcer（GU）十二指肠溃疡十二指肠溃疡 duodenal ulcer(DU)DU/GU为为3/1，DU好发青壮年，好发青壮年，GU比其比其晚晚10年年 溃疡与糜烂的区别就在于溃疡与糜烂的区别就在于黏膜缺损超过黏膜缺损超过黏膜肌层。黏膜肌层。概念及概念及流行病学流行病学 概念 消化性溃疡主要是消化性溃疡主要是指发生于消化道发生于消化道与酸接 触部位的的慢性溃疡。是一个溃疡。是一个慢性病，常，常反 复发作。因绝大多数发生于胃与十二指。因绝大多数发生于胃与十二指 肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（GU，DU）。消化性溃疡发生于与酸接触的）。消化性溃疡发生于与酸接触的任何 部位，如食管下段、部位，如食管下段、Meckel憩室憩室(有异位胃有异位胃 黏膜黏膜)、术后胃上段空肠等。因、术后胃上段空肠等。因PUD的发的发 生与胃酸和胃蛋白酶的生与胃酸和胃蛋白酶的自身消化有关有关,故名。故名。系常见病；系常见病；10%的人口患过此病；临的人口患过此病；临 床上床上DU较较GU多见；消化性溃疡的多见；消化性溃疡的发 作有有季节性。DU多发于多发于2030岁岁,GU 多发于多发于3040岁。岁。GU男女比为为 3.6 4.7:1;DU男女比为为4.46.8:1。GU：DU为1.55.6:1。流行病学 胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)正常胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性 防御因素防御因素 侵袭因素侵袭因素 1 1）粘膜屏障）粘膜屏障 1 1）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶 2 2）粘液）粘液/HCO3/HCO3-屏障屏障 2 2）运动异常及胆汁反流）运动异常及胆汁反流 3 3）粘膜血流量）粘膜血流量 3 3）微生物）微生物H.pyloriH.pylori 4 4）细胞更新）细胞更新 4 4）药物）药物NSAIDsNSAIDs 5 5）细胞因子（）细胞因子（PG,TGFPG,TGF）5 5）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精 6 6）细胞间的连接）细胞间的连接 6 6）细胞因子）细胞因子 7 7）内分泌激素）内分泌激素 7 7）遗传）遗传 8 8）胃十二指肠节律性的运动）胃十二指肠节律性的运动 8 8）应激和心理因素）应激和心理因素 保护因素保护因素 粘膜屏障粘膜屏障 粘液粘液HCOHCO3 3 屏障屏障 前列腺素前列腺素 细胞更新细胞更新 粘膜血流粘膜血流 表皮生长因子表皮生长因子 损害因素损害因素 胃酸胃酸-胃蛋白胃蛋白酶酶 HpHp感染感染 药物药物 烟酒烟酒 胆盐胰酶胆盐胰酶 病因和发病机制：病因和发病机制：Cause and mechanism 一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染Hp 目前认为目前认为Hp感染是感染是PU的主要病因，依据：的主要病因，依据：PU患者的患者的Hp感染率高：感染率高：DU 90-100%、GU 80-90%根除根除Hp可促进可促进PU的愈合、降低复发、的愈合、降低复发、减少出血减少出血 Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡因素间的平衡 （参考胃炎节）（参考胃炎节）幽门螺杆菌:一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋状。定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶 损伤因子：空泡毒素损伤因子：空泡毒素A（VacA）、细胞毒素相）、细胞毒素相 关基因（关基因（cagA）蛋白、尿素酶）蛋白、尿素酶 尿素酶尿素酶 保护细胞周围的中性环境保护细胞周围的中性环境 尿素尿素 NH3 损伤上皮细胞损伤上皮细胞 VacA蛋白蛋白上皮受损；上皮受损；cagA蛋白蛋白引起强烈的炎症反应引起强烈的炎症反应 漏屋顶假说（漏屋顶假说（Hp导致导致GU）：）：胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃黏膜受到黏膜受到Hp损害时，就会造成损害时，就会造成H+反弥散，反弥散，形成糜烂或溃疡。形成糜烂或溃疡。六因素假说（六因素假说（Hp导致导致DU）：胃酸胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、炎、Hp、高促胃泌素血症、碳酸氢盐、高促胃泌素血症、碳酸氢盐 1 1）“漏屋顶漏屋顶”假说假说：胃酸胃酸 Hp感染感染 胃窦炎胃窦炎 胃溃疡胃溃疡 胃蛋白酶胃蛋白酶 2）六因素假说六因素假说：胃酸胃酸 高胃泌素血症高胃泌素血症 胃酸胃酸 Hp感染感染 胃酸胃酸 十二指肠粘膜十二指肠粘膜 幽门腺化生幽门腺化生 十二指肠炎十二指肠炎 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃蛋白酶胃蛋白酶 HCO3-假说假说1：漏屋顶假说：漏屋顶假说 HCO3-粘液粘液屏障屏障 H反弥散 致密连接破坏 离子交换紊乱 上皮细胞损伤粘液分泌减少 损害因素 假说2：Hp 感染促进胃酸分泌 胃泌素关联假说胃泌素关联假说(gastrin-link hypothesis)Eaton KA,et al.Infect Immun,1991,59:937 尿素酶 NH3 阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制 G细胞敏感性增强 炎症直接刺激 CCK对G细胞分泌反馈抑制障碍。D细胞旁分泌SS减少 SS对G细胞分泌抑制减弱 Gastrin HCl H.pylori 二、胃酸和胃蛋白酶二、胃酸和胃蛋白酶 胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。素。BAO和和MAO:DU时均增高，时均增高，GU不明显不明显 肥大细胞肥大细胞 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 G细胞细胞 乙酰胆碱乙酰胆碱 组胺组胺 胃泌素胃泌素 胃泌素受体胃泌素受体 乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体 组胺组胺H2受体受体 壁细胞壁细胞 炎症炎症 胃窦炎胃窦炎 （Hp感染的感染的Du）DU时胃酸分泌增高的因素：时胃酸分泌增高的因素：壁细胞总数（壁细胞总数（parietal cell mass,PCM）增多，增多，1.5-2；壁细胞对刺激物敏感性增强，促胃泌素壁细胞对刺激物敏感性增强，促胃泌素受体亲和力受体亲和力 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷，胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷，胃肠激素胃肠激素 迷走神经张力增高迷走神经张力增高 三、非甾体抗炎药三、非甾体抗炎药NSAID 作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、增加并发症（出血、穿孔）增加并发症（出血、穿孔）机制：直接作用、抑制前列腺素的合成机制：直接作用、抑制前列腺素的合成 局部作用：局部作用：NSAID在胃酸性环境下呈非在胃酸性环境下呈非离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内高高PH环境使药物离子化而聚集，产生细胞环境使药物离子化而聚集，产生细胞毒性而损伤黏膜屏障毒性而损伤黏膜屏障 系统作用系统作用 花生四烯酸花生四烯酸 PGE、PGI2扩血管扩血管 酯氧化酶酯氧化酶 环氧化酶（环氧化酶（COX）PGF2缩血管缩血管 白三烯白三烯 COX-1 COX-2 收缩血管收缩血管 生理性前列腺素生理性前列腺素 参与炎症反应参与炎症反应 调节机体生理功能调节机体生理功能 溃疡发生的危险性：溃疡发生的危险性：药物本身的因素（种类、剂药物本身的因素（种类、剂量、疗程）年龄、量、疗程）年龄、Hp、吸烟、激、吸烟、激素等素等 四、遗传因素？四、遗传因素？Hp感染有家庭聚集现象感染有家庭聚集现象 高高PG血症血症I和家族性促胃泌素血症改善和家族性促胃泌素血症改善 Hp的定植与其黏附因子与胃上皮细胞的定植与其黏附因子与胃上皮细胞特异结合特异结合 O型血者细胞表面表达更多的黏附受体有型血者细胞表面表达更多的黏附受体有利于利于Hp的定植。的定植。五、胃十二指肠运动异常五、胃十二指肠运动异常 DU:运动过快（液体）运动过快（液体）球部酸负荷增大球部酸负荷增大 GU:运动障碍运动障碍 排空延缓排空延缓胃窦部潴留胃窦部潴留 十二指肠十二指肠-胃返流胃返流碱性液损伤碱性液损伤 增加增加Hp感染和药物的作用感染和药物的作用 六、应激和心理因素六、应激和心理因素 应激和心理因素对应激和心理因素对DU的发生有明的发生有明显影响显影响 通过迷走神经影响为十二指肠的通过迷走神经影响为十二指肠的分泌、运动和粘膜血流的调控分泌、运动和粘膜血流的调控 七、其他危险因素七、其他危险因素 1.吸烟吸烟 作用：诱发、影响愈合、促进复发、增加并作用：诱发、影响愈合、促进复发、增加并 发症发症 机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，影响影响PG的合成的合成 2.饮食？饮食？3.病毒感染：病毒感染：I型单纯疱疹病毒（型单纯疱疹病毒（HSV-I）巨细胞病毒巨细胞病毒 病病 理理 部位：部位：DU球前壁；球前壁；GU胃角和胃窦小弯胃角和胃窦小弯 组织学：组织学：GU发生在幽门腺区和泌酸腺区发生在幽门腺区和泌酸腺区 交界处的幽门腺区一侧，随年龄交界处的幽门腺区一侧，随年龄 而上移。而上移。数量：一般为单个，也可多个。数量：一般为单个，也可多个。大小：小于大小：小于10mm，大于，大于20mm巨大溃疡巨大溃疡 中医病因病机中医病因病机 1.饮食所致饮食所致 2.情志内伤情志内伤 3.脾胃虚弱脾胃虚弱 临床表现临床表现 一般来说，一般来说，1/3有症状，有症状，1/3无症状，无症状，1/3以并发症为首发以并发症为首发 特点：特点：慢性过程慢性过程几年或十几年反复发作几年或十几年反复发作 周期性发作周期性发作交替、季节性、诱因发作交替、季节性、诱因发作 节律性疼痛节律性疼痛 一、症状一、症状 上腹痛上腹痛内脏痛，具有部位不很确定的特点内脏痛，具有部位不很确定的特点 部位部位上腹部、剑突下上腹部、剑突下 性质性质持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、饥饿痛饥饿痛 缓解缓解饮食或药物饮食或药物 加重加重气候、饮食失调、精神刺激气候、饮食失调、精神刺激 节律性节律性DU：疼痛：疼痛进食进食缓解、午夜痛；缓解、午夜痛；GU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 GU常表现为消化不良的症状常表现为消化不良的症状 一、症状一、症状 上腹痛出现变化：上腹痛出现变化：后壁慢性穿孔后壁慢性穿孔疼痛加剧、部位固定、疼痛加剧、部位固定、放射背部、药物难解放射背部、药物难解 急性穿孔急性穿孔突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹 出血出血突发眩晕突发眩晕 二、体征二、体征 溃疡活动时出现剑突下固溃疡活动时出现剑突下固定而局限的压痛点；缓解时无定而局限的压痛点；缓解时无明显体征明显体征 三、特殊类型的消化性溃疡三、特殊类型的消化性溃疡 1.无症状无症状老年人、老年人、(H2)维持治疗复发者维持治疗复发者 2.老年性老年性无症状、无规律、高位巨大多见无症状、无规律、高位巨大多见 3.复合性复合性DU先于先于GU、梗阻多、恶变少、梗阻多、恶变少 4.幽门管幽门管胃酸高、周期节律少、餐后痛、药胃酸高、周期节律少、餐后痛、药 效差、并发症多效差、并发症多 5.球后球后似似DU、夜间痛和背部放射痛更多、药、夜间痛和背部放射痛更多、药 效差、易出血。降部以下多提示有促胃效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在液素瘤存在 辅助检查辅助检查 1.Hp检测（同胃炎）检测（同胃炎）侵入性：快速尿素酶实验、组织学检查、幽门螺杆菌培养（通过胃镜取胃粘膜活组织检查）非侵入性：13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检测（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）2.胃液分析胃液分析DU时胃酸高、时胃酸高、GU正常正常或低或低 促胃泌素瘤促胃泌素瘤BAO15mmol/h,MAO60mmol/h,BAO/MAO60%3.血清促胃泌素血清促胃泌素与胃酸成正比与胃