晚发性维生素K缺乏症.ppt

晚发性维生素K缺乏脑出血的护理 泰州市人民医院儿科 陈霞 概述 小儿晚发性维生素K缺乏症(deficiency of vitamin K)是由于维生素K缺乏引起的凝血障碍性疾病。病因及发病机制 1.母体缺乏维生素K 导致维生素K经胎盘转运不足。2.孕期药物影响 母亲怀孕期间服用影响维生素K代谢及合成的药物导致新生儿期维生素K的缺乏。3.摄入不足 新生儿吃奶量少且母乳中维生素K含量低平均为15g/L(牛奶中含量为60g/L)。4.吸收、利用功能不良 因慢性腹泻等疾病引起的小儿肠道吸收不良，以及胆道阻塞、胆瘘、胆汁缺乏性疾病。5.合成减少 肠道细菌可合成维生素K，但新生儿出生时肠道内无细菌，维生素K合成减少。长期应用广谱抗生素抑制肠道内的正常细菌的生长可致维生素K缺乏。另外新生儿肝炎新生儿败血症及病毒感染等任何原因引起的肝脏损害，可影响维生素K依赖因子的合成。实验室检查 1.凝血功能检查 凝血酶原时间延长，凝血酶原检测是维生素K缺乏的可靠证据。2.维生素K检测 必要时可行维生素K的检测。3.脑脊液检查 颅内出血患儿脑脊液呈现均匀一致的血性和皱缩红细胞，但脑脊液检查正常也不可以完全排除颅内出血。且病情危重者不宜进行该项检查。其它辅助检查：B超、CT或MRI检查 临床表现 1.起病急骤：病情严重多见于生后48周的母乳喂养儿。2.颅内出血：大多首发表现为急性或亚急性颅内出血，以蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外出血为多见，脑室、脑实质出血少见，临床上有严重的中枢神经系统机能失常及颅内高压的表现，表现为烦躁不安、高声尖叫频繁呕吐、反复抽搐，严重的患儿可出现昏迷，呼吸不规则，严重时形成脑疝。体检发现前囟饱满，颅缝增宽，觅食反射消失 3.严重的出血倾向：可见皮肤紫癜、黏膜出血，注射部位出血不止，常有呕血便血。4.贫血：同时可有出血性贫血。并发症 颅内出血肺出血及出血性贫血，严重颅内出血常遗留后遗症。治疗要点 补充维生素K1 输血 降颅压 镇静 抗感染 手术治疗 护理评估护理评估 病史病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CTCT所见。所见。身体评估身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查辅助检查 头颅头颅CTCT或或MRIMRI。意识监测意识监测 瞳孔监测瞳孔监测 生命体征监测生命体征监测 神经系统功能监测神经系统功能监测 病情监测病情监测 心理状态监测心理状态监测 什么是意识？什么是意识？意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。通过言语及行动来表达。意识的内容包括意识的内容包括“觉醒状态觉醒状态”及及“意识内容与行意识内容与行为为”。觉醒状态有赖于所谓。觉醒状态有赖于所谓“开关开关”系统系统脑脑干网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有干网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。意识障碍的分类意识障碍的分类 1 1）嗜睡）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。复入睡。2 2）昏睡）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3 3）昏迷）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度三度：浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。无显著改变。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。GlasgowGlasgow昏迷量表评估法昏迷量表评估法 本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分总分1515分，最低分，最低3 3分。按得分多少，评定其意识障分。按得分多少，评定其意识障碍程度。碍程度。13131414分为轻度障碍，分为轻度障碍，9 91212分为中度障碍，分为中度障碍，3 38 8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。分为重度障碍（多呈昏迷状态）。睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 吩咐动作吩咐动作 6 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 只能说话只能说话 3 3 刺痛躲避刺痛躲避 4 4 不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3 无语言无语言 1 1 刺痛强直刺痛强直 2 2 无反应无反应 1 1 瞳孔监测瞳孔监测 正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等，对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为2.5mm 4mm2.5mm 4mm。通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。丘脑、下丘脑受损丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖脑桥病变导致瞳孔小如针尖 当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；先是短时缩小后才扩大；颈交感神经麻痹综合征（颈交感神经麻痹综合征（Horner syndromeHorner syndrome）时，该）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。侧瞳孔缩小，但对光反应正常。生命体征监测生命体征监测 发热程度：低热（发热程度：低热（37.437.4-3838）、中度发热（）、中度发热（3838-3939）、高热（）、高热（3939-4040）、超高热（）、超高热（40.140.1）热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规则热等则热等 .脑出血高热的特点脑出血高热的特点 1)1)体温体温3939-4040以上，持续高热不退，无寒战以上，持续高热不退，无寒战 2)2)体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。不高。3)3)全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。物理降温有效。4)4)是病情危重的标志之一。是病情危重的标志之一。脉脉 搏搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。正常脉搏正常脉搏6060100100次次/min/min。脑出血病人脉搏特点：脑出血病人脉搏特点：脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现表现 呼吸功能的监护呼吸功能的监护 （1 1）呼吸率呼吸率、呼吸幅度呼吸幅度 （2 2）呼吸节律呼吸节律 （3 3）肺部听诊呼吸音肺部听诊呼吸音，（4 4）肺部线检查肺部线检查，可早期发现肺部异常可早期发现肺部异常 情况情况 （5 5）脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测（SPOSPO2 2）（6 6）动脉血气分析动脉血气分析 脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/或继发肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病或继发肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理特点是由于呼吸节律、频率和通气量理生理特点是由于呼吸节律、频率和通气量的改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留。中枢性的改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留。中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改变。变。潮式呼吸潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。部或间脑受损所致。中枢神经过度呼吸中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度：一种深快而均匀的过度换气，呼吸频率达换气，呼吸频率达30307070次次/分，可引起呼吸分，可引起呼吸性碱中毒。是中脑被盖部受损所致性碱中毒。是中脑被盖部受损所致 中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难 长吸气呼吸长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停：充分吸气后呼吸暂停2 23 3秒才呼气，为秒才呼气，为脑桥头端被盖部损害所致。脑桥头端被盖部损害所致。丛集性呼吸丛集性呼吸：连续：连续4 4-5 5次不规则呼吸后，出现呼吸暂次不规则呼吸后，出现呼吸暂停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。失调式呼吸失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在1212次次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期发生。结果，常在濒死期发生。周围性呼吸困难周围性呼吸困难 重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍，重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺氧无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍。代谢障碍。1 1 紧张、烦躁紧张、烦躁 2 Cushing 2 Cushing 反应反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现）血压升高，为脑疝典型期表现）3 3 原有高血压原有高血压 血压监测血压监测 血压升高的原因血压升高的原因 神经系统功能监测神经系统功能监测 肌力肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。采用采用0 05 5级的六级分级法评估肌力。级的六级分级法评估肌力。0 0-级为完全性瘫