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替加环素替加环素 临床病例分享临床病例分享 沈阳医学院附属第二医院重症医学科 尹昱 年龄：年龄：74岁岁 身高：身高：175cm 体重：体重：50kg 性别：男性别：男 ICU入住时间：2014年4月10日2014年6月4日 诊断及感染部位：CAP、HAP Case ReportCase Report 一般概况 治疗过程 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 男性，74y，慢性支气管肺炎急性发作；主诉“发热伴恶心呕吐10小时”于2014-3-8 入我院干诊科；现病史：患者无诱因发热10小时来院，体温最高37.5，伴恶心呕吐，为少量胃内容物，伴有咳嗽咳痰症状。既往史：慢支5年余；类风湿性关节炎1年，口服美卓乐7mg/日；冠心病、房颤病史10年。Case reportCase report 一般概况 病例特点 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 入院查体 生命体征：T:37.5，R:18次/分，HR:100 次/分，BP:110/60 mmHg，SPO2:99%，意识清。阳性体征：急性病容，口唇无发绀。呼吸平稳，呼吸18次/分，双肺可呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，房颤心律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）软。Case reportCase report 一般概况 病例特点 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 初步诊断 发热待查、肺炎 慢性支气管肺炎急性发作期 冠心病、异位心律、房颤 类风湿性关节炎 治疗思路 氧疗、解痉、平喘、化痰 抗感染 查病原 Case reportCase report 一般概况 病例特点 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 入ICU前治疗过程 3.8入院后予以头孢哌酮他唑巴坦、奥硝唑控制感染，其他抑酸、扩冠、调脂、补液等治疗均为常规，治疗后体温已正常。3.22开始出现发热，继续应用头孢哌酮他唑巴坦，剂量较前增大，后改为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，感染加重，出现心功能不全症状。3.28感染进一步加重，应用亚胺培南500mg，Q8h，雾化及静脉化痰药、纠正离子紊乱。Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 Case reportCase report Case reportCase report 一般概况 病例特点 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 4.3入ICU查体 生命体征：T:38.6，R:24次/分，HR130-160 次/分，BP:78/48 mmHg，SPO2:99%，意识尚清，精神萎靡。阳性体征：急性病容，口唇发绀。呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，右肺为重。房颤心律，HR160 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢软（-），浮肿轻度。Case reportCase report 一般概况 病例特点 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 辅助检查 血常规：WBC:14.10109/L,N%:91.9%,RBC:3.761012/L,HB:111g/LPLT:3191012/L 血生化：BUP:10.8mmol/L、Cr:324.5umol/L、TB:49g/L、ALB:24g/L、Na+:130.4mmol/L,K+:5.13mmol/L、CI+:95mmol/L，肝功能正常、电解质均在正常范围内。凝血：FIB 4.73g/L，APTT 39.3sec 心钠素：7070.3pg/ml 血气：PH 7.437 PaO2 71.33mmHg PaCO2 40.65mmHg HCO3 26.8mmol/L BE 2.6 SaO2%94.9%Case reportCase report 一般概况 病例特点 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 转入诊断 重症肺炎（CAP、HAP）、呼吸衰竭 感染性休克 慢性支气管肺炎急性发作期 冠心病、异位心律、房颤、心功能不全 低钠低氯血症、代谢性碱中毒 类风湿性关节炎 补充诊断 MODS(循环、肾损伤、肝功能障碍、呼吸衰竭、消化道功能障碍)Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 诊过疗经 治疗体会 治疗思路 抗感染（亚胺培南-替加环素-联合）查病原（痰、血、尿培养）呼吸支持（无创-气管插管有创-气管切开有创通气）血流动力学监测下的限制性液体复苏（CVP导向，小剂量血管活性药物）强心、利尿、扩血管 脏器功能保护（肝肾功能保护）减轻全身炎症反应（血必净、甲强龙）Case reportCase report 一般概况 入院情况 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 4-3 转入我科后患者存在呼吸困难，心电监护示SpO2 70%，给予无创呼吸机辅助通气，脉氧逐渐上升至90%4-5 反复出现阵发性呼吸困难加重，考虑有心衰，积极利尿、扩血管减轻心脏负荷 4-8 病情加重，氧合差，予气管插管接有创呼吸机辅助通气，Case reportCase report 一般概况 入院情况 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 4-10 血象升高，应用替加环素（10天）联合依替米星/泰能 4-14 MODS(循环衰竭、急性肾损伤、肝功能障碍、呼吸衰竭、消化道功能障碍)4-18 气管切开 4-30 血象下降，PCT:0.192ng/ml Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 Case reportCase report 肾功能变化趋势 Case reportCase report 肝酶变化趋势 Case reportCase report 胆红素变化趋势 Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 为何选鲍曼不动杆菌的病例？为何选鲍曼不动杆菌的病例？不动杆菌是重要的机会致病菌及不动杆菌是重要的机会致病菌及医院内常见的引发感染的细菌医院内常见的引发感染的细菌 不动杆菌容易出现多重耐药，使不动杆菌容易出现多重耐药，使常规抗菌药物敏感性逐渐下降，常规抗菌药物敏感性逐渐下降，尤其是重症监护病房患者易发生尤其是重症监护病房患者易发生多重耐药不动杆菌感染，使临床多重耐药不动杆菌感染，使临床抗菌药物选用面临严峻挑战抗菌药物选用面临严峻挑战 2011年301病原菌构成比统计 2011年协和病原菌构成比统计 Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 替加环素（TYGACIL）:甘氨酰四环素类的新型广谱抗菌药物 2011-11-12 进入中国 主要用于治疗各种耐药菌：1.cSSI（复杂性皮肤和皮肤软组织感染）2.CAP（社区获得性肺炎）3.cIAI（复杂性腹腔内感染）Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 复杂性皮肤软组织感染大肠埃希菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株）、金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感及耐药菌株）、无乳链球菌、咽峡炎链球菌族（包括咽峡炎链球菌、中间型链球菌和S.constellatus）、化脓性链球菌和脆弱拟杆菌等所致者。复杂性腹腔内感染弗劳地柠檬酸杆菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株）、金黄色葡萄球菌（仅限于甲氧西林敏感菌株）、咽峡炎链球菌族（包括咽峡炎链球菌、中间型链球菌和S.constellatus）、脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、单形拟杆菌、普通拟杆菌、产气荚膜梭菌和微小消化链球菌等所致者。社区获得性肺炎肺炎链球菌（青霉素敏感菌株），包括伴发菌血症等、流感嗜血杆菌（-内酰胺酶阴性菌株）和嗜肺军团菌引起的肺炎。适应症 Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 用法用量用法用量 替加环素用于治疗复杂性腹腔内感染的推荐疗程为替加环素用于治疗复杂性腹腔内感染的推荐疗程为514天天 本品在本品在18岁以上患者中岁以上患者中 无需根据年龄、性别或种族调整剂量无需根据年龄、性别或种族调整剂量 人群人群 用法用量用法用量 一般成人一般成人剂量剂量 静脉滴注，推荐的给药方案为首剂静脉滴注，推荐的给药方案为首剂100mg，然后，然后，q12h 50mg 静脉滴注时间应该每静脉滴注时间应该每12小时给药一次，每次小时给药一次，每次约约3060min 肝功能不全的肝功能不全的患者患者 轻至中度肝功能损害轻至中度肝功能损害(Child Pugh分级分级A和和B级级)患者无需调整剂量患者无需调整剂量 根据重度肝功能损害患者根据重度肝功能损害患者(Child Pugh分级分级C级级)的药代动力学特征，替加环素的剂量应的药代动力学特征，替加环素的剂量应调整为调整为100mg，然后，然后q12h 25mg。重度肝功。重度肝功能损害患者能损害患者(Child Pugh分级分级C级级)应谨慎用药应谨慎用药并监测治疗反应并监测治疗反应 肾功能损害或肾功能损害或接受血液透析接受血液透析 无需对替加环素进行剂量调整无需对替加环素进行剂量调整 突破性的抗菌作用机制，有效对抗耐药突破性的抗菌作用机制，有效对抗耐药 核糖体保护机制核糖体保护机制 外排泵机制外排泵机制 替加环素有效对抗两大耐药机制替加环素有效对抗两大耐药机制-核糖体保护和外排泵机制核糖体保护和外排泵机制 外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出 细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合 结合位点独特结合位点独特 具有很高的结合力具有很高的结合力 01 泰阁(替加环素)药代动力学特性分布 替加环素广泛的分布于身体各组织替加环素广泛的分布于身体各组织 替加环素的稳定状态分布容积约为替加环素的稳定状态分布容积约为500500-700700升升(7(7至至9 L/kg)9 L/kg)，且其分布范围且其分布范围要超过血浆的分布容积要超过血浆的分布容积 根据临床研究观察根据临床研究观察(0.1(0.1至至1.0 1.0 g/mL)g/mL)，替加环素的体外血浆蛋白结合率，替加环素的体外血浆蛋白结合率约为约为71%71%至至89%89%1、产品说明书。、产品说明书。5、Peterson LR et al.Int J Antimicrob Agents.2008;32 Suppl 4:S215-222.组织组织/组织液组织液 穿透率穿透率 组织组织vs.血清血清 AUC24比值比值 部位部位/组织组织 AUC0-12比值比值 组织组织/血清血清 胆囊胆囊a 38倍倍 23/14 结肠结肠a 2.3倍倍 2.6/1.8 皮肤水疱液皮肤水疱液b 比血浆低比血浆低26%1.6/2.18 肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞b 78倍倍 134/1.73 上皮细胞衬液上皮细胞衬液b 比血浆高比血浆高32%2.28/1.73 肺组织肺组织a 8.6倍倍 2.0/2.0 滑膜液滑膜液b 0.58倍倍 0.3/0.3 骨骨a 0.35倍倍 0.4/0.3 a.手术患者接受单剂手术患者接受单剂100mg静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估 b.健康人体接受首剂健康人体接受首剂100mg静脉滴注，随后每静脉滴注，随后每12小时接受小时接受50mg替加环素静脉滴注替加环素静脉滴注 02 Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 诊疗经过 治疗体会 代谢 替加环素在体内并不经过广泛的代替加环素在体内并不经过广泛的代谢，谢，只有只有微量的药物形成代谢物微量的药物形成代谢物 排泄 双通道排泄途径，约双通道排泄途径，约有有59%通过胆通过胆汁汁/粪便排泄消除粪便排泄消除，33%经尿液排泄经尿液排泄 替加环素排泄替加环素排泄主要主要途径为胆汁分泌途径为胆汁分泌，肾脏排泄为其次要途径，肾脏排泄为其次要途径 替加环素的代谢物不具有任何抗菌替加环素的代谢物不具有任何抗菌活性活性 替加环素肝肾双通道，临床