医疗保障局2023年上半年工作总结和下半年工作谋划（区县）.docx

医疗保障局2023年上半年工作总结和下半年工作谋划〔区县〕 今年以来，在县委、政府的正确领导下和市医保局的精心指导下，县医保局持续稳固“党史学习教育〞成果，针对医保领域群众的“急、难、愁、盼〞问题，锐意进取，攻坚克难，不断增强群众的获得感、幸福感和安全感。现将我局2023年上半年工作总结和下半年工作谋划如下： 一、上半年工作总结 〔一〕根本情况 1、参保情况。截至2023年x月份，我县职工医保参保人数为xxxxx人，其中，在职职工xxxx人，退休职工xxxx人。城乡居民医保参保人数为xxxxxx人。 2、基金收支情况。截至2023年x月底，我县职工医保基金收入xxxx.xx万元。2023年我县居民医保人均筹资标准为xxx元，全年居民医保基金应收入x.x亿元。截至x月底，居民医保基金共支出xxxx.xx万元，其中，根本医保统筹支出xxxx.xx万元，大病保险支出xxx.xx万元。医疗救助支出xxx.xx万元。 〔二〕主要工作做法 1、强化监管，让医保基金使用更安全。 〔1〕持续开展打击欺诈骗保专项整治。按照市医保局、市公安局、市卫健委三部门印发关于xx市进一步加强打击欺诈骗保基金专项整治工作方案的通知的通知要求，结合xx实际，县医保局、县公安局、县卫健局三部门联合制定并印发了xx县进一步加强打击欺诈骗保基金专项整治行开工作方案的通知，下发到全县医药机构，并召开打击欺诈骗保专项整治工作推进会，对此项工作进行再部署再推进。按照方案的时间节点和工作重点，继续对定点医疗机构的“三假〞问题进行排查和整治。 〔2〕对市局下发疑点进行摸底排查。同公安部门对市局下发xxx条疑点进行排查，回访xxx余人次，下村核查xx余人次，查阅病历xxx余份，对x家定点医疗机构存在违规情况处理，对涉及的违规金额予以拒付，并对相关的定点医疗机构主管领导进行约谈。 〔3〕加大日常监管力度。通过线上床位监管软件查床和线下现场查床相结合，加强对定点医疗机构日常监管。监督检查科工作人员每周不定时，对辖区内所有医疗机构全覆盖抽查住院人是否在院情况。对超时完成查床任务的定点医疗机构以书面形式解释说明，并提供充分有力的佐证材料。同时，检查人员通过日间巡查、夜间突查等多种现场检查方式，对定点医疗机构在床情况进行检查。对存在违规挂床行为的医疗机构，按照协议规定严格处理，有效震慑定点医疗患者挂床住院情况发生。 〔4〕认真排查县外住院可疑情况。通过数据分析，对我县参保患者在外县医院住院存疑情况通过回访、下村入户排查，到医院检查等方式进行排查，及时发现问题，及时遏制违规情况继续开展，有效震慑县外医院到我县违规诱导患者就医情况，减少医保基金风险。 〔5〕开展欺诈骗保集中宣传月活动。我局把4月份确定为“宣传‘织密基金监管网共筑医保防护线’加强基金监管宣传月〞。对此，我局高度重视，迅速成立了宣传月活开工作领导小组，主要领导带头抓，分管领导亲自抓，及时印发了xx县2023年医保基金监管集中宣传月活动方案，明确了宣传形式、途径、时间节点等，下发到全县各定点医药机构。在宣传过程中，通过宣传栏、展示栏、标语横幅、微信公众号、微信朋友圈、官方网站、医院LED屏等形式多样、通俗易懂的方式进行集中宣传，发放海报、折页、明白卡、报纸等宣传资料x万余份，宣传阅读量到达x万余人次。另外，组织全县定点医疗机构负责人通过新闻媒体就打击欺诈骗保向社会做出公开承诺，并制成小视频广泛转发播放，在全县营造了打击欺诈骗保的浓厚气氛，此做法受到市局的充分肯定。 2、门诊共济，让医疗保障制度更完善。 从2023年x月x日起，我县开始实施职工医保门诊统筹。通过改革医保个人账户，降低个人账户划拨额度，换来了门诊费用统筹报销，使广阔参保职工增加了一个原来没有的门诊保障机制，通过个人账户和统筹基金的结构调整，使职工医保制度设计更加健全更加完善。 一是改革医保个人账户，降低职工医保个人账户划拨额度，由个人缴纳的局部全部计入个人账户，单位缴纳的局部按原规定的xx岁以下的x%，xx岁以上的x%的比例划入的局部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为平均根本养老金的x%。二是门诊共济待遇标准。一个自然年度内普通门诊费用累计起付标准为xxx元。政策范围内统筹基金年度最高支付限额，在职职工为xxxx元，退休职工为xxxx元；统筹基金支付比例，在职职工为xx%，退休职工为xx%。 3、便捷效劳，让医保事项办理更方便。 鉴于当前疫情防控需要，减少人员流动和聚集，保护好办事群众和经办工作人员的健康和安全，我局借助“互联网+医保效劳〞，对多项医保效劳事项进行网上办理，让信息多跑路、群众少跑腿。 一是跨省异地就医网上备案。我县参保人员到xx省外定点医院就诊实行网上备案，可关注“xx县医疗保障局〞微信公众进行网上备案，住院医疗费用出院即报。二是实现省内无异地。从2023年x月份起，我县参保人员在xx省的医保定点医院就医，无需备案，门诊、住院费用出院即报。三是慢特病认定网上申报。改变慢特病申报模式，由线下统一集中办理改为网上随申报随鉴定，改良认定方式，压缩认定时限，同时保存线下申报渠道，方便老年人申报。四是医保定点申请网上受理。符合条件的医药机构可通过xx市定点医药机构综合信息管理系统上传资料，网上申报，网上审核，审核全程“不见面〞，医药机构无需跑腿。五是意外伤害网上报备。改变意外伤害以往让患者或家属报送手续的模式，对县域内意外伤害报备由“线下跑〞变为“线上传〞，减少中间环节，让患者“零跑腿〞，网上传送报备资料，对符合规定的费用实现出院即报。六是居民医保参保登记、缴费、缴费记录查询网上办理。城乡居民可通过“xx税务〞微信公众号，网上进行居民医保新参保登记、参保缴费，并可查询参保缴费记录，还可以网上打印参保证明。七是职工医保个人参保信息网上查询。参加我县职工医保的人员可通过微信小程序“xx智慧医保〞，网上查询个人参保信息、医保账户余额、月缴费基数、缴费记录和报销记录明细。八是职工医保参保单位网上办事。参保单位可以通过xx省医疗保障局网站的“单位网厅〞，进行办理职工新参保登记、暂停参保、终止参保、信息维护、缴费基数变更、年度缴费基数申报、单位应收核定、按人补收、单位缴费通知单打印和参保缴费查询。九是便捷新生儿参保登记。简化新生儿参保登记手续和程序，从x月份起，对我县户籍的新生儿，在出生xx天内〔不含疫情封控管控时间〕仅需提供新生儿户口簿即可就近到户籍所在的镇卫生院办理新生儿免费参保登记，立刻享受医保待遇。十是简化医疗救助申报。依托国家医保信息平台，对申请人的医疗费用报销信息进行网上统计、汇总，无需个人提供票据或报销结算单等相关资料。申请人可就近到参保地的镇卫生院提交医疗救助申报手续，再由镇卫生院统一向县医保局报送，降低群众办事路途本钱，让群众少跑腿。 4、平稳过渡，让医保脱贫继续补短板。 在稳固脱贫攻坚成果过渡期内，我局及时调整完善医保脱贫政策，相应调整脱贫人口资助参保政策，普惠保障根本医保，分类适度倾斜大病保险保障政策，夯实医疗救助托底保障，建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，确保稳固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接制度落到实处。 〔1〕全员参保、一人不落。2023年脱贫人口中的特困对象xxx人、低保对象xxxx人、脱贫不稳定人口xxx人、脱贫人口突发严重困难人口xx人、其他脱贫人口xxxxx人、普通特困供养xxx人、普通农村低保xxxx人，上述特殊人群参保由财政给予资助，应参尽参，有效保障医保待遇。 〔2〕政策调整、平稳过渡。按照省、市医疗保障局有关文件要求，落实好过渡期内脱贫人口各项医疗待遇，逐步减小脱贫人口与普通居民医疗待遇之间差距。在参保方面，对脱贫人口中特困人员给予全额资助、对低保对象给予xx%定额资助，乡村振兴局认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口，过渡期内享受定额资助政策，定额资助标准xx%，其他脱贫人口参保资助标准逐年递减，2023年定额资助90%，2023年xx%，2024年xx%，2025年xx%，2026年起不再进行资助。在根本医疗保险方面，一是住院、普通门诊取消根本医保提高待遇政策，实施统一的居民医保制度。二是标准门诊慢特病保障政策，将原脱贫攻坚期农村贫困人口门诊慢特病病种统一纳入统筹区居民医保门诊慢特病病种范围，起付标准、支付比例、最高支付限额按现行普通居民医保政策执行。在大病保险方面，在全面落实大病保险普惠待遇政策根底上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低xx%、报销比例提高x个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。在医疗救助方面，一是普通门诊救助，经根本医保、大病保险报销后，政策范围内个人自付费用给予医疗救助，普通门诊在根本统筹报销的根底上在进行救助报销，即门诊统筹达封顶xx元后，进入医疗救助报销，不设起付线，救助报销比例xx%，封顶线每人每年xxx元。二是门诊慢特病救助，经过根本医保门诊慢特病报销后，政策范围内个人年自付局部超过xxxx元以上的，按xx%的比例进行救助，年度救助累计限额不超过２万元，三是住院医疗救助，不设起付线，救助比例xx%左右，年度最高救助限额不超过x万元，四是重特大疾病救助，对超过住院救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用，进行重特大疾病救助，对超出局部按xx%比例救助，年度最高救助限额不超过xx万元。 〔3〕“一站式〞结算、方便报销。截至2023年x月底，共有xxxx人次脱贫人口享受到住院“一站式〞报销结算效劳，“一重保障线〞—即根本医保，报销支出xxxx.x万元，“二重保障线〞—即大病保险，报销支出xx万元，“三重保障线〞—即医疗救助，报销支出xxx.xx万元,“三重保障线〞合计报销支出xxxx.xx万元。脱贫人口医疗保障的各项政策全面落实到位，有效地解决了脱贫患者的医疗负担。 〔4〕监测预警、防止返贫。一是动态监测当年度医疗费用报销后，脱贫人口自费xxxx元以上，非脱贫人口自费xxxxx元以上人员的预警信息报乡村振兴局，今年以来共向乡村振兴局报送xxx人次预警对象，其中脱贫人口xxx人、普通居民xxx人、易致贫返贫人口xx人，为防返贫资助提供数据支撑。二是对低保、特困和因大病重病发生高额医疗费用造成家庭生活困难的人员，特别是边缘易致贫户、突发严重困难户等重点人群，发挥医疗救助保障作用，有效实施分类救助。 5、先行先试，让医保改革创新显成效。 〔1〕深入推进支付方式改革。2023年，我县被确定为xx市医联体按人头打包付费工作试点县。我局前期进行了充分谋划准备，多方调研、周密分析、科学测算，以“xx县人民政府办公室〞的名义印发了关于开展县域医共体居民医保按人头打包实际付费试点工作的通知，政府副县长姜艳波主持召开了全县医共体居民医保打包支付试点工作会议，对此项工作进行了全面的安排部署，正在有序推进。 〔2〕积极推进民生工程落地。今年我局承当的民生工程是推动医保定点医院、药店实现扫码、刷脸、刷身份证就医、购药。我局积极推进民生工程落地落实，提前谋划，制定了xx县医疗保障局民生工程方案，按照方案有序进度。截至目前，我县已全部开通刷码支付，xx家定点医药机构、xxx家乡村卫生室全部实现了医保电子凭证支付结算，全县共有xx.x万余人绑定了医保电子凭证，使用医保电子凭证结算x.x万多人次，切实方便了群众就医购药。同时，与市局沟通联系，申请列入全市第一批“刷脸、刷身份证就医购药〞试点，目前市局已列入方案，我局将继续加大力度对接，争取尽快成为试点，尽早实现刷脸、刷身份证就医购药。 6、集中采购，让药品器械降价不再难。 我局站在降低药品和医用耗材价格、减轻群众看病就医负担，遵循“公开，公平、公正〞的和满足临床需求的原那么，积极推进全县药品和医用耗材集中采购工作。国家药品集中采购目录、国家谈判药品目录、抗癌药品目录、xx两病采购目录、三明联动采购目录、xx市限价药品目录等价格低、效果好的药品都能够在我县落地，国家集采耗材包括人工晶体、冠脉支架、人工关节、一次性输液器、静脉留置针、弹簧圈〔颅内〕、硬脑〔脊〕膜补片、