健康史采集方法与技巧.ppt

健康史采集技巧 健康史采集 一般资料 主诉 现病史 既往史 家族史 个人社会史 系统回顾 病人的一般资料 内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中；常用的语言：年龄：你多大了？或您多大岁数了？籍贯：你老家是哪里的？职业：你是干什么的？你是干什么工作的？教育程度：上了几年学？读了几年？婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？住址：你现在住在哪里？联系人及联系方式：有可以联系的人吗？用什么方式联系到你？主诉 常采用的语言：你是因为什么来医院的？今天为什么来看医生？你哪里不舒服？不舒服有多长时间了？你感觉怎么样？现病史 症状发生的部位 症状发生的性质 症状发生的次数和严重程度 时间，包括发病时间、持续时间、频率 加重/缓解的因素 牵涉痛 相关的体征 以往处理的方式 以腹痛为例示范 现病史问诊技巧 1、腹痛多长时间了？2、发病前有无明显原因或诱因？现病史询问技巧 1、腹痛多长时间了？请问你的肚子痛是从什么时间开始的？2、发病前有无明显原因或诱因？您认为肚子痛是因为什么而引起的呢？您觉得和什么有关？说明：腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病的依据。故这两方面的询问丌应模糊，越详尽越准确越好；问题也丌应过于与业 现病史询问技巧 3、腹痛是突然发作还是缓慢迚展？是阵发性痛还是持续性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？现病史询问技巧 3、腹痛是突然发作还是缓慢迚展？是阵发性痛还是持续性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？您肚子痛的时候是怎样的，可以说一下吗？您觉得最痛的地方在哪里？可以给我看一下吗？说明：第三个问题属于选择题形式，而丏只有两个选项，可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部分不第三个问题重复，而丏顺序最好能够调整一下。现病史询问技巧 5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？现病史询问技巧 5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？您发生肚子痛后，为使疼痛减轻，做过些什么？您认为哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是使您更痛的？说明：问题显得过于与业，部分病人丌一定明白是什么意思；询问治疗情况（家里+诊所）现病史询问技巧 6、除了腹痛还有其他丌舒服吗？7、病后食欲及食量有无改变？睡眠怎样？大小便是否正常？现病史询问技巧 6、除了腹痛还有其他丌舒服吗？除了肚子痛，您觉得您还有哪些丌舒服吗？7、病后食欲及食量有无改变？睡眠怎样？大小便是否正常？您这几天吃得好吗？一般每餐都吃了些什么？吃了多少？睡眠怎么样？一般每天可以睡多少个小时？大小便方面呢？（询问颜色、量、气味等）说明：过早使用闭合性提问；要注意询问发病后不未发病时的丌同点 家族史/个人社会史 常用语言：家里人（爸爸、妈妈、兄弟姐妹）身体怎么样？工作、学习忙吗？感觉如何？（压力和压力源）平常有什么爱好？平常喜欢吃什么？吸烟吗？饮酒吗？具体量是多少？喜欢旅游吗？系统回顾 头颅五官头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等 呼吸系统呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等 循环系统循环系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿等 消化系统消化系统 食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等 系统回顾 消化系统消化系统 食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等 造血系统造血系统 皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肿大等 系统回顾 内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色素沉着、闭经等 肌肉或骨关节系统肌肉或骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等 神经系统神经系统 头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐等 精神状态精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常 症状的评估 练习 患者因“畏光、流泪2天”就诊；患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；患者因“咽喉痛一周”就诊；患者因“上腹部丌适、纳差2月”入院；患者因“畏光、流泪2天”就诊；患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；患者因“咽喉痛一周”就诊；患者因“上腹部丌适、纳差2月”入院；症状的评估 眼睛：视觉性症状：视力障碍（视力下降、眼前黑影、虹视、视野改变、视物改变、幻视、色盲、夜盲）感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、痒、眼干燥、视疲劳等 外观异常：分泌物多、红眼 耳鼻喉 患者因“畏光、流泪2天”就诊；患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；患者因“咽喉痛一周”就诊；患者因“上腹部丌适、纳差2月”入院；耳鼻喉 耳：听力、耳鸣、有无异常分泌物、耳漏、耳痛 鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色）喉：咽喉部丌适、疼痛、呛咳、吞咽困难 口腔：牙龈出血、疼痛、肿胀，口唇疼痛、肿胀 神经系统 患者因“头痛伴恶心、呕吐半月”入院 练习 经过刚才临床护士的病史采集过程，请同学们抢答以下问题：现病史是什么？使用了哪些技巧？有什么感受？评估 症状的评估 精神状态的评估 检检 查查 项项 目目 患患 者者 反反 应应 评评 分分 睁眼反应 任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼 自己睁眼 1 2 3 4 言语反应 无语言 难以理解 能理解，不连惯 对话含糊 正常 1 2 3 4 5 非偏瘫侧运动反应 对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 痛刺激时有屈曲反应 痛刺激有逃避反应 痛刺激时能拨开医生的手 正常（执行指令）1 2 3 4 5 6 注：总分15分，8分或以下为昏迷。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）小结 积极的倾听：-不要带有偏见或自己的判断；-尽量不要打断病人 -适当的使用沉默；-对病人的陈述显示出你的兴趣和支持 -对病人表达的感情有所反应（同理心）小结 巧问 开放式提问：患者是主动的，有倾诉上的满足，患者说起来容易失控 闭合式提问：有效收集病人信息，患者不能充分表达、表达不畅快 小结 对病人所述的情况，通过向其陈述和总结的方式，来进一步确认你是否充分理解病人的表达；对病人的陈述中不太明确的地方，可以通过直接询问来澄清，避免诱导提问。谢 谢！