2023年解析公务用车制度革新.doc

解析公务用车制度革新 　公务用车是国家行政机关用公款购置、用于公务活动的车辆，目的是为了提高办事效率，确保行政机关高效运行。 　　现行的公务用车制度，是在方案经济体制下形成的，随着社会主义市场经济体制的建立以及各项改革的逐步深入，其弊端日益明显。 　　公务用车改革已成为人们普遍关注的热点问题。 　　公务用车改革是职务消费改革的重要环节，其效果直接关系职务消费改革的成败，关系政府的行政效率、效能，与政府自身改革建设密切相关。 　　一、公务用车制度改革实践及其困境目前，我国公车制度中主要存在以下突出问题公务用车费用高，财政负担沉重；公车私用现象严重；公车使用效率低下，浪费惊人；超编制、超标准配备使用轿车问题屡禁不止。 　　以上问题其实是通过两种途径最后聚焦于一点公车私用和超标超编配置导致公车浪费严重。 　　公车改革从1994年开始，截至目前已经16年了，其中在全国掀起了两次车改高潮。 　　原来只在个别地方实行的公车改革，目前很多地方和单位都在积极推行，第三次车改浪潮正在全国掀起。 　　当前，我国许多地区相继开展了公务用车改革的试点。 　　纵观历次公车改革运动，改革方式大致有三种一是加强内部公车资源和使用资源的配置，通过集中统一管理、严格规章制度，提高公车运行的效率和降低公车运行的本钱；二是实行货币化，把原来的公车费用通过货币化的形式转移到使用人的工资中工资化，与个人的利益直接挂钩，减少浪费、降低支出；三是公车社会化市场化，把公车资源和公车使用需求资源参与社会市场配置，公车经费不与使用人的工资结合，而是直接购置社会效劳。 　　从公车改革的现状看，目前采用前两种形式较多，但后一种形式从理论到实践正在处于积极探索的过程中。 　　不少地方采取加强公车资源的统一管理，通过严格车辆点边管理，统一公车定编标准，实行归口管理。 　　通过实行经费定额管理，实行国库统一支付，对车辆配备、更新、加油、维修、保险等环节实行全程统一管理。 　　通过实行加油定点定量管理，实行一车一卡，凭卡对号，确保在定点的根底上实行定量管理，按不同型号车辆和维修等级选择不同资质或类别的维修企业，实行在定点维修根底上的优质低价的最正确组合。 　　通过统一调度、统一派车管理，合理调节用车需求，大大提高现有公车的效率等都取得了较好的效果。 　　但是，以上做法并没有从根本上跳出方案经济时代的管理体制和运作模式。 　　从本质上说公车还是单位所有、单位管理、单位使用、单位处置，公车资源仍是单位配置而不是市场配置，因此传统的公车存在的弊病并没有从根本上得到解决。 　　在市场经济体制下，资源由市场配置，可大大提高经济的运行效率，克服方案经济资源配置的低效率。 　　因此，公车集中、统一管理只是公车管理体制改进，不是公车管理体制的改革。 　　二、公车改革须坚持的几个原那么公务用车改革的根本原那么是评价公务用车改革模式优劣、选择和构建最优公务用车改革模式的标准。 　　笔者认为，我国公务用车改革至少应遵循以下根本原那么一是公务用车改革要有利于标准职务消费。 　　我国公务用车改革的最初动因就是标准职务消费行为，建立健全规章制度，加强监督管理，从源头上治理公车腐败。 　　因此，公务用车改革模式的设计、选择以及实施都必须坚持这一初衷，力求实现这一目标。 　　二是公务用车改革必须保证正常公务活动用车需要。 　　公务用车改革不能影响党政机关各项工作的开展，应该防止由于车辆不到位而降低工作效率现象的发生。 　　三是公务用车改革应遵循节约原那么。 　　改革要有利于控制车辆支出，同时在公务用车改革模式设计中充分考虑运作的经济性，在车辆购置、使用、处置等环节控制本钱，提高经济效益。 　　改革除了要算经济账、财政账之外还要算政治账，要统筹考虑政治和社会效益，历史地长远地看待改革的成效与影响。 　　四是公务用车改革要坚持实事求是原那么。 　　我国各地区之间经济、财政与社会承受力等方面的差异较大，制定制度时不能一概而论，要因地制宜、实事求是，充分考虑不同地区经济开展水平和财政承受能力，保证制度的可操作性。 　　公务用车改革模式的设计、改革方案的制定、出台，要建立在大量的实地调研和经验总结的根底上，不能凭热情、拍脑袋做决策，更不能搞形式主义。 　　例如，有些地区曾提出3年内不许购置公务用车的要求，但是结果却适得其反，3年的禁期一过，出现了集中突击购车的现象。 　　其实车辆的购置、更换应实事求是，如果车辆发生正常报废，更换新车也无可厚非。 　　三、公务用车制度改革模式创新公务用车改革最终要实现三个减少，即减少财政支出、减少改革本钱、减少社会动乱，实现共赢和多赢，这就要求地方政府结合各地情况创新改革思路，优化改革路径。 　　目前，如何克服公务用车制度改革实践中存在的问题，进行管理和制度创新，研究建立一套行之有效的改革模式，是决定车改成败的关键。 　　首先，公车改革的思路不能局限于简单的货币化，应当采取渐进的方式，逐步过渡和完善。 　　公车货币化改革是在原有的公车使用管理制度本身处于锁定状态而进行的一项新的探索。 　　随着公车改革的深入，首先要在深化制度改革上下功夫。 　　综合各方面的因素和现阶段的国情，我国更适合采用积极的对接方法——公务用车管理标准化，加强公务用车监督和管理，完善现有的公务用车制度，为下一步公务用车改革做好准备，等条件成熟时再循序渐进，代之以货币化改革模式；或者对于经济开展水平不同的地区要因地制宜采取不同的改革模式。 　　其次，需要统筹考虑地区经济开展的不平衡性，因地制宜，权衡政治、经济、财政的利弊得失。 　　充分考虑到不同地区的经济开展水平和财政承受能力，对于经济条件好的地方，实行取消公务用车和货币化相对容易一些；但对于经济条件比拟差的地区来说，实行货币化改革的条件尚不成熟，应该采取逐步过渡的方式。 　本word为可编辑版本，以下内容假设不需要请删除后使用，谢谢您的理解 　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 　重症 肺 炎 　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统病症外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病病症加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 　99×10 / L 或 　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将以下症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 　美国胸科学会(ATS) 2023年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② 　PaO2/FiO2 　2023年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 　次要标准包括：①呼吸频 　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL〕⑥白细胞减少症〔WBC计数＜4×109 /L〕⑦血小板减少症〔血小板计数＜100×109 /L〕⑧体温降低〔中心体温＜36℃〕⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 　重症医院获得性肺炎〔SHAP〕的定义与SCAP相近。2023 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了成人HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 　【临床表现】重症肺炎可急性起病，局部病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统病症外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少局部病人甚至可没有典型的呼吸系统病症，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终到达重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，局部是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： ⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤〔酒精中毒、抽搐和昏迷〕可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生爆发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床病症和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。 ⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种根底疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，那么应选用万古霉素治疗。 ⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒病症。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。 ⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~4