偏头痛2012.ppt

偏头痛的诊治偏头痛的诊治 北京大学人民医院神经内科北京大学人民医院神经内科 高旭光高旭光 头痛是神经内科门诊和急诊最常见头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一的症状之一,几乎所有的人都有过头痛的几乎所有的人都有过头痛的经历。头痛一般指的是头上部区域的疼经历。头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛。在所有的疼痛中痛。在所有的疼痛中,头痛最多见。头痛最多见。头颈部的疼痛敏感结构头颈部的疼痛敏感结构 颅外颅外：头皮；头皮肌肉；颅骨；颈动脉：头皮；头皮肌肉；颅骨；颈动脉和椎动脉；副鼻窦；口腔和椎动脉；副鼻窦；口腔、牙齿牙齿、咽部和耳；咽部和耳；颈椎和韧带；颈部肌肉颈椎和韧带；颈部肌肉 颅内：颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉颅内：颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑核团；和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑核团；脑干疼痛调解中枢脑干疼痛调解中枢 Galen hemicrania hemigranea 和和 migrania migraine（18世纪）世纪）(神经血管性头痛神经血管性头痛)偏头痛是一个真正的疾病，偏头痛是一个真正的疾病，就像糖尿病、心脏病和关节炎就像糖尿病、心脏病和关节炎一样一样 但偏头痛不是一个危及生但偏头痛不是一个危及生命的疾病命的疾病 偏头痛对工作的影响偏头痛对工作的影响 在美国，在美国，18%的女性，的女性，6%的男性的男性 每年至少有每年至少有1次偏头痛发作次偏头痛发作 因头痛造成不能工作，因头痛造成不能工作，产值损失达产值损失达196 亿美元亿美元 偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学 偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病（10%）患病率：西方国家较高患病率：西方国家较高（女1518%，男69%）德国：德国：28%；美国：；美国：812%（6）；）；日本：日本：8%中国大陆：中国大陆：986/10万万，1 原发性头痛原发性头痛23.8%，偏头痛，偏头痛9.3%，紧张性头痛，紧张性头痛10.8%偏头痛的年龄及性别分布偏头痛的年龄及性别分布 20 100 40 60 80 30 20 10 女性女性 男性男性 患病率患病率 年龄（岁）年龄（岁）46 2 1046岁岁 偏头痛的分类及诊断标准偏头痛的分类及诊断标准 Cephalalgia 2004;24(suppl 1):S8-S160 偏头痛的偏头痛的IHS分类分类 1.偏头痛偏头痛 1.1 无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛 1.2 有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛 1.2.1 典型先兆，有偏头痛样头痛典型先兆，有偏头痛样头痛 1.2.2 典型先兆，无偏头痛样头痛典型先兆，无偏头痛样头痛 1.2.3 典型先兆，无头痛典型先兆，无头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛家族性偏瘫性偏头痛(FHM)1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛散发的偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛基底型偏头痛 偏头痛的偏头痛的IHS分类分类 1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 1.3.1 周期性呕吐周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛腹型偏头痛 1.3.3 良性儿童发作性眩晕良性儿童发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛的合并症偏头痛的合并症 1.5.1 慢性偏头痛慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态偏头痛持续状态 1.5.3 不伴脑梗塞的持续性先兆不伴脑梗塞的持续性先兆 1.5.4 偏头痛性脑梗塞偏头痛性脑梗塞 1.5.5 偏头痛诱发型癫痫偏头痛诱发型癫痫 偏头痛的偏头痛的IHS分类分类 1.6 可能的偏头痛可能的偏头痛 1.6.1 可能的无先兆偏头痛可能的无先兆偏头痛 1.6.2 可能的先兆偏头痛可能的先兆偏头痛 1.6.5 可能的慢性偏头痛可能的慢性偏头痛 无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准 A.至少至少5次发作符合标准次发作符合标准 BD B.头痛发作持续头痛发作持续472h（未治疗或治疗不成功未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的头痛至少具备以下特点中的2条：条：1.单侧单侧 2.搏动性搏动性 3.疼痛程度为中度或重度疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯如散步或爬楼梯）无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准 D.在头痛期间至少具备以下中的在头痛期间至少具备以下中的1条：条：1.恶心和恶心和/或呕吐或呕吐 2.畏光和畏声畏光和畏声 E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 先兆性偏头痛的诊断标准先兆性偏头痛的诊断标准 A.至少至少2次发作符合标准次发作符合标准B B.偏头痛先兆符合标准偏头痛先兆符合标准B和和C，衍生形式，衍生形式 1.2.11.2.6中一条中一条 C.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 典型先兆，有偏头痛样头痛典型先兆，有偏头痛样头痛 A.至少至少2次发作符合标准次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症状或阴性症状 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下至少符合以下2条：条：1.双侧视觉症状和双侧视觉症状和/或单侧感觉症状或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间至少一个先兆症状逐渐发展时间5min5min和和/或不同的先兆或不同的先兆症状接连出现症状接连出现5min5min 3.3.每个症状每个症状5min5min并且并且60min60min 偏头痛：病理生理学偏头痛：病理生理学 遗传易感性遗传易感性 诱发因素激活脑干区域诱发因素激活脑干区域 颅内血管的神经血管炎症颅内血管的神经血管炎症 疼痛抑制机制的失活疼痛抑制机制的失活“皮层扩散抑制”是偏头痛先兆最可能的机制“皮层扩散抑制”是偏头痛先兆最可能的机制 偏头痛的发病机制偏头痛的发病机制 血管源性学说血管源性学说 神经源性学说神经源性学说 三叉神经反射学说三叉神经反射学说 血管源性学说血管源性学说 Granham和和Wolff提出：提出：先兆颅内血管收缩 头痛颅外血管扩张 支持点：支持点：先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失 头痛呈搏动性，与脉搏相一致头痛呈搏动性，与脉搏相一致 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解 血管收缩剂血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等、麦角胺等)对头痛有效对头痛有效 TCD、SPECT、PET研究结果研究结果 神经源性学说神经源性学说 偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致 支持点：支持点：EEG偶尔可见痫性波及慢波偶尔可见痫性波及慢波 丙戊酸钠可预防发作丙戊酸钠可预防发作 “扩散抑制“扩散抑制 23mm/min”三叉神经血管反射学说 大脑皮层或下丘脑大脑皮层或下丘脑 丘脑丘脑 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 三叉神经节三叉神经节 三叉神经三叉神经 SP,CGRP,VIP 硬脑膜神经源性炎症硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）细胞脱颗粒）致痛物质致痛物质 三叉神经节诱导的神三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血经性硬脑膜炎症和血管改变管改变 Dural inflammatory cascade 翼突腭神经节翼突腭神经节 PET study of patients with acute migraine showing activations in a region extending from the dorsal rostral pons to the dorsal midbrain.The brainstem activations persisted after aborting the migraine pain with sumatriptan by injection but was not present interictally.其他机制 基因：多基因基因：多基因 家族性偏瘫性偏头痛19号染色体 P/Q型电压门控钙通道基因 微量元素：微量元素：镁离子（枕叶内含量降低）内源性阿片肽系统内源性阿片肽系统 NO系统系统 多巴胺受体：多巴胺受体：多巴胺受体基因变异 Gi蛋白：蛋白：无先兆偏头痛、先兆偏头痛、丛集性头痛患 者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下 有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现 高峰高峰 疼疼 痛痛 强强 度度 头痛发作头痛发作 472h 前驱症状前驱症状 先兆期先兆期 头痛期头痛期 恢复期恢复期 头痛前头痛前 124h 头痛发作时头痛发作时 头痛后症状头痛后症状 或发作前或发作前 560min 可能持续数小时至数天可能持续数小时至数天 时间时间 偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 诊断标准诊断标准 单侧性单侧性 搏动性搏动性 中度或重度头痛中度或重度头痛 2/4 活动加重头痛活动加重头痛 畏光和畏声畏光和畏声 恶心和恶心和/或呕吐或呕吐 1/2 时间标准时间标准 至少至少5次发作次发作 发作持续发作持续472h（未经治疗）（未经治疗）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：临床表现、家族史诊断：临床表现、家族史 与器质性疾病鉴别与器质性疾病鉴别 与其他原发性头痛鉴别与其他原发性头痛鉴别 颞下颌关节功能紊乱颞下颌关节功能紊乱 头痛问诊的主要内容：头痛问诊的主要内容：头痛的部位头痛的部位 头痛的时间头痛的时间 头痛的性质头痛的性质 头痛的强度头痛的强度 伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 原发性头痛的鉴别诊断原发性头痛的鉴别诊断 临床特点临床特点 偏头痛偏头痛 紧张型头痛紧张型头痛 丛集性头痛丛集性头痛 男：女男：女 25:75 40:60 90:10 偏侧偏侧 60%单侧单侧 弥漫性双侧弥漫性双侧 100%单侧单侧 部位部位 前额、眶周颞前额、眶周颞 弥漫性弥漫性 眶周眶周 部、半侧头部部、半侧头部 频率频率 14 次次/月月 130 次次/月月 13 次次/天（持续天（持续 312个月）个月）疼痛程度疼痛程度 中度中度/重度重度 轻度轻度/中度中度 极严重极严重 持续时间持续时间 472h 不定不定 15min3h 疼痛性质疼痛性质 搏动性搏动性 钝痛钝痛 尖痛、钻痛尖痛、钻痛 周期性周期性 家族史家族史 伴随症状伴随症状 先兆先兆 自主神经症状自主神经症状 恶心恶心/呕吐呕吐 畏光畏光/恐声恐声 偏头痛偏头痛 紧张性头痛紧张性头痛 丛集性头痛丛集性头痛 服用服用triptantriptan类药物均有效果，说明类药物均有效果，说明发病机制相同，是同一类疾病发病机制相同，是同一类疾病 高度警惕继发性头痛的因素高度警惕继发性头痛的因素-Red flag 新近发生的头痛；新近发生的头痛；头痛的方式发生改变；头痛的方式发生改变；用力后发生的头痛；用力后发生的头痛；头痛与体位变化有关头痛与体位变化有关；中年以后发生的的头痛；中年以后发生的的头痛；最近有过头外伤史；最近有过头外伤史；有慢性疾病的基础有慢性疾病的基础（例如例如，恶性肿瘤恶性肿瘤）；发热；颈强；发热；颈强；人格和行为改变；人格和行为改变；神经系统检查有阳性所见神经系统检查有阳性所见。癌症或癌症或HIV患者新出现的头痛患者新出现的头痛 偏头痛的处理步骤偏头痛的处理步骤 作出正确诊断作出正确诊断 仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素症状、诱发因素 详细的体格检查：排除其他疾病详细的体格检查：排除其他疾病 必要的辅助检查：必要的辅助检查：B 熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制熟