二尖瓣置换术后护.ppt

瓣膜置换术围术期护理 概念 心脏瓣膜病是我国常见心脏病之一，以风湿性和感染性瓣膜病变为主。风湿性心脏瓣膜病是指急性风湿性心脏炎遗留下来的、以瓣膜病变为主的心脏病。原来光滑、纤薄、柔软富有弹性的瓣膜经过反复发炎后，瓣膜增厚、黏连、变形及腱索缩短变粗，而造成瓣膜狭窄或关闭不全。类型 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 累及两个或两个以上的瓣膜称联合瓣膜病 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄使左心房排血受阻、左房容量及压力升高以及肺静脉压力升高从而导致肺淤血、肺血管阻力升高、肺动脉高压，因次右心室负担增加、右心室肥厚、扩大、严重者呈端坐呼吸或出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽加重，常伴有紫绀和肺水肿，出现左心衰竭.二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全产生二尖瓣反流，左心房容量负荷增加，左心室容量负荷也增加，从而导致：1、左心房容量及压力升高、肺淤血、肺动脉压力升高及右心衰竭。2、左心室舒张末期容量及压力明显升高，持续的左心室容量超负荷，将使心肌损伤，左心室收缩功能逐渐减弱。主动脉瓣狭窄 1、主动脉瓣狭窄的左心室射血阻力增加，使左心室压力超负荷而左心室肥厚、劳损以致左心衰竭 2、左心室舒张末压增高致使左心房压力增高、肺静脉、非毛细血管淤血、水肿产生呼吸困难。3、射入主动脉内的血流量减少及左心室排血受阻，引起舒张末压升高，从而降低冠脉灌注压，冠脉血流量减少。主动脉瓣狭窄严重致心输出量减少时，产生脑供血量不足。主动脉关闭不全 主动脉瓣反流引发左心室容量负荷增多、舒张末压及容量增高，将产生左心室肥厚、劳损及左心衰竭，主动脉舒张压降低，使脉压增大及形成水冲脉，同时左心室舒张压升高使冠脉灌注压降低，心肌供血量减少，心肌氧的供需失衡，表现为心肌缺血、心绞痛。治疗 内科介入治疗 外科手术瓣膜置换或成形 目前人造心脏瓣膜按其性能和使用材料分为两大类：一类是全部使用人工材料制成的心脏瓣膜代用品，称为“机械瓣”另一类是使用生物材料制成的心脏瓣膜代用品，称为：“生物瓣”。两者的区别 机械瓣 优点：耐久性好 缺点：致血栓作用明显 终生抗凝 生物瓣 优点：抗血栓作用很好 一般抗凝3-6个 月 缺点：耐久性差 术前护理 1、改善心功能 2、预防呼吸道和肺部感染 3、完善各项辅助检查 4、加强营养 5、心理护理 术后护理 一准备工作 1、床单位的准备 2、准备监护仪、呼吸机、除颤器、吸痰器、吸氧装置等仪器处于备用状态。一般护理 1、气管插管头应保持平直位，注意防止气管插管折曲而影响通气，保持各输液管、测压管、尿管及引流管通畅，严密观察胸腔引流液的性质、引流量及切口有无渗血情况。2、注意体温变化，末梢注意保暖（手脚套），皮肤的颜色、温度，有无紫绀及动脉搏动情况 3、监测CVP和ABP的动态变化 4、注意观察尿量。5、保持呼吸道通畅，吸痰时注意呼吸、心率及血氧饱和度的变化，吸痰前后应给与纯氧，吸痰后给予膨肺。6、预防肺部并发症的发生，定时翻身、拍背，拨出气管插管后的病人鼓励其有效咳痰。7、注意停呼吸机辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。8、密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况。术后护理要点 一、心功能的维护 应用多功能监测仪连续监测动态血流动力学的变化，依据病情适量的适用正性肌力药物和血管扩张药物，拔除器官插管后，一般容需要强心、利尿及补钾治疗。单纯二尖瓣狭窄的病人，右心室偏小，术后护理强调维护左心功能，控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷，急性瓣膜关闭不全的病人，因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更要特别加强左心功能维护。控制血压收缩压不超过130mmhg。二、补充及调整血容量 术后因手术创伤，低温，体外循环，高热，应激等状态，都有可能引起血流动力学变化，及时补充有效循环血量，过程中既不能限制入量过严也不能过多过快的补液，避免血容量的不足和加重心脏负荷。术后血红蛋白维持在100g左右。严重低心排者可用IABP治疗。三、呼吸支持 病人术后常规用呼吸机辅助呼吸，依据血气分析情况调整呼吸机参数，使病人得到安全的、有效的呼吸支持。潮气量一般为8-10ml/kg，如小于5ml/kg常会出现通气不足。注意观察和详细记录病人的生命体征，如神经精神症状和体征、皮肤变化、呼吸情况、循环功能、体温、肾功能、肝功能及消化功能和腹胀（插胃管）情况。四、换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等 五、抗凝治疗 口服华法林，每天查PT值，应根据凝血酶原时间和国际标准化比值调整用药量。机械瓣置入后必须终生不间断地抗凝治疗，避免造成血栓栓塞。用药过程中密切观察有无鼻腔，皮肤黏膜，牙龈，消化道等出血倾向，有无血栓栓塞等症状，有无血尿等。停药前应逐渐减量，如突然停药，少数病人可引起血栓 六、引流液颜色及警惕失血的观察：术后3小时内渗血较多，应密切观察引流液的量与性质，如引流液过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够，如引流液大量涌出、颜色红、温度高，应警惕胸腔内出血的可能性（4ml/kg/h）。七、注意监听瓣膜音质 学会习惯性使用听诊器，如果在听诊过程中发现异常噪音，发生急性卡瓣，应通知医生，立即心前区按压等急救措施，同时应急诊手术。出院指导 1、饮食：合理调配饮食、禁忌烟酒等刺激性食物，心功能差的要限制钠盐的摄入。2、休息与活动：避免情绪激动及重体力劳动、剧烈运动、外伤等，注意劳逸结合。3、自我检测尿量、体重的变化 4、服药指导，强心、利尿、抗凝等，注意口服华法林的注意事项 5、预防呼吸道感染：避免受凉感冒 6、加强功能锻炼：定期复查 谢谢！