产后出血-助产技术.ppt

2023/2/24 1 产后出血预防、评估及治疗产后出血预防、评估及治疗 适宜的助产技术适宜的助产技术 北京协和医院产科北京协和医院产科 马良坤马良坤 2023/2/24 2 适宜的助产技术适宜的助产技术 会阴切开会阴切开/撕裂修补术撕裂修补术 产钳助产产钳助产术术 胎头吸引术胎头吸引术 2023/2/24 3 外阴局部浸润麻醉的要点外阴局部浸润麻醉的要点 1%利多卡因利多卡因20ml 在坐骨结节与肛门连线外在坐骨结节与肛门连线外1/2 1/3处进针处进针 进针处打皮丘进针处打皮丘 刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处注入药物刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处注入药物 并在其内侧、后侧分别注射并在其内侧、后侧分别注射 然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉 每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管 5 10分钟后麻醉起效分钟后麻醉起效 2023/2/24 4 2023/2/24 5 2023/2/24 6 会阴切开时机会阴切开时机 产妇会阴体弹性差产妇会阴体弹性差 需要缩短第二产程需要缩短第二产程 阴道助产前辅助手术阴道助产前辅助手术 减轻早产儿、低体重儿压迫，防止减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血颅内出血 不建议常规会阴侧切不建议常规会阴侧切 2023/2/24 7 会阴侧斜切开技术要点会阴侧斜切开技术要点 使用侧切剪刀，钝头在阴道内使用侧切剪刀，钝头在阴道内 避免操作时损伤阴道组织及儿头避免操作时损伤阴道组织及儿头 左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体 自会阴后联合中点向左倾斜自会阴后联合中点向左倾斜4560 剪切剪切 侧切剪应与切面保持垂直侧切剪应与切面保持垂直 不宜过大过深不宜过大过深 在宫缩时一次剪开在宫缩时一次剪开 2023/2/24 8 2023/2/24 9 会阴正中切开技术要点会阴正中切开技术要点 使用侧切剪刀，钝头在阴道内使用侧切剪刀，钝头在阴道内 避免操作时损伤阴道组织及儿头避免操作时损伤阴道组织及儿头 左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体 自会阴后联合中点向下剪切自会阴后联合中点向下剪切 侧切剪应与切面保持垂直侧切剪应与切面保持垂直 不宜过大过深，勿损伤肛门不宜过大过深，勿损伤肛门 皮肤与粘膜切口长度一致皮肤与粘膜切口长度一致 在宫缩时一次剪开在宫缩时一次剪开 2023/2/24 10 会阴切开术的选择会阴切开术的选择 会阴侧切术，常用会阴侧切术，常用 可以避免损伤肛门括约肌可以避免损伤肛门括约肌 但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌肛提肌 会阴正中切开术，有把握不会出现会阴正中切开术，有把握不会出现撕裂时选择撕裂时选择 切口两侧解剖学对称，易于手术修补切口两侧解剖学对称，易于手术修补 出血量少出血量少 缺点在于切口容易延伸进入直肠缺点在于切口容易延伸进入直肠 2023/2/24 11 2023/2/24 12 会阴切开会阴切开/撕裂缝合手术修补的原则撕裂缝合手术修补的原则 血管丰富、容易愈合，组织对合应牢固、血管丰富、容易愈合，组织对合应牢固、无张力，否则继发水肿导致坏死无张力，否则继发水肿导致坏死 连续缝合限制针数和打结数目，减少组织连续缝合限制针数和打结数目，减少组织的异物反应的异物反应 使用可吸收的缝线，如使用可吸收的缝线，如Vicryl，Vicryl rapide，Dexon，优于肠线，疼痛轻、伤口，优于肠线，疼痛轻、伤口裂开少裂开少 钳夹、结扎可辨别的出血点，连续缝合、钳夹、结扎可辨别的出血点，连续缝合、纱布压迫控制渗血纱布压迫控制渗血 清点纱布和缝针，避免遗漏清点纱布和缝针，避免遗漏 2023/2/24 13 会阴切开会阴切开/撕裂缝合术撕裂缝合术 器械的准备器械的准备 无菌纱布和手套无菌纱布和手套 消毒冲洗液体消毒冲洗液体 持针器，组织剪，线剪持针器，组织剪，线剪 有齿卵圆钳，艾丽斯，阴道拉勾有齿卵圆钳，艾丽斯，阴道拉勾 1利多卡因利多卡因 2-0、3-0、4-0 可吸收线可吸收线 2023/2/24 14 会阴切开会阴切开/撕裂缝合术要点撕裂缝合术要点 带尾纱布上推宫颈，阻止血液流出带尾纱布上推宫颈，阻止血液流出 2-0可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层，可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层，直至浅筋膜直至浅筋膜 在顶端上方在顶端上方0.5cm缝合第一针，如果顶缝合第一针，如果顶端很深无法达到，则先在可见的最远处端很深无法达到，则先在可见的最远处缝合一针，用缝线牵引以暴露阴道顶端缝合一针，用缝线牵引以暴露阴道顶端 缝合阴道粘膜直至对合处女膜缘，在后缝合阴道粘膜直至对合处女膜缘，在后联合“黑白交界处”缝合一针后打结联合“黑白交界处”缝合一针后打结 2023/2/24 15 会阴切开会阴切开/撕裂缝合术要点撕裂缝合术要点 3-0可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉 彻底止血，活动出血点必须结扎彻底止血，活动出血点必须结扎 皮肤切口以皮内缝合（推荐）或丝线缝合，皮肤切口以皮内缝合（推荐）或丝线缝合，72小时后拆线小时后拆线 术毕取出阴道填塞用的纱布术毕取出阴道填塞用的纱布 肛查确认有无缝线穿过直肠粘膜并记录肛查确认有无缝线穿过直肠粘膜并记录 裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补腹修补 2023/2/24 16 会阴切开会阴切开/撕裂缝合术要点撕裂缝合术要点 注意事项注意事项 缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进针和出针方向要与切面垂直 肌层缝合不宜过紧过密肌层缝合不宜过紧过密 每针缝合都要兜底，避免遗留死腔每针缝合都要兜底，避免遗留死腔 缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜 常规肛查并记录，如穿透应拆除重新常规肛查并记录，如穿透应拆除重新缝合缝合 预防会阴切口子宫内膜异位症预防会阴切口子宫内膜异位症 2023/2/24 17 会阴的解剖会阴的解剖 球海绵球海绵体肌体肌 会阴浅会阴浅横肌横肌 肛提肌肛提肌 肛门外肛门外括约肌括约肌 2023/2/24 18 缝缝合合阴阴道道粘粘膜膜 和和肌肌层层 2023/2/24 19 缝缝合合肌肌层层 2023/2/24 20 缝缝合合皮皮肤肤 2023/2/24 21 会阴会阴III度撕裂修补术度撕裂修补术 良好的麻醉效果和照明设施良好的麻醉效果和照明设施 直肠粘膜直肠粘膜 确定断裂的直肠粘膜的顶端确定断裂的直肠粘膜的顶端 3-0或或4-0可吸收线间断或连续缝合肛门直肠可吸收线间断或连续缝合肛门直肠粘膜下层和肌层粘膜下层和肌层 不得穿透直肠粘膜而进入肛管内，以免肠不得穿透直肠粘膜而进入肛管内，以免肠瘘形成瘘形成 连续缝合直至距肛门皮肤连续缝合直至距肛门皮肤0.5cm处处 2023/2/24 22 会阴会阴III度撕裂修补术度撕裂修补术 识别缝合肛门内括约肌识别缝合肛门内括约肌 珠白色、在直肠粘膜和外括约肌之间珠白色、在直肠粘膜和外括约肌之间 对控制排便的功能至关重要对控制排便的功能至关重要 艾丽斯钳夹，艾丽斯钳夹，0或或2-0可吸收线间断缝合可吸收线间断缝合 缝合肛门外括约肌缝合肛门外括约肌 艾丽斯钳夹，端端缝合，艾丽斯钳夹，端端缝合，12、3、6、9四个四个象限对合，间断贯穿缝合象限对合，间断贯穿缝合 重叠缝合，分离外括约肌，从上到下缝合重叠缝合，分离外括约肌，从上到下缝合重叠部分三针，打结不能太紧重叠部分三针，打结不能太紧 2023/2/24 23 2023/2/24 24 缝缝合合肛肛门门 外外括括约约肌肌 2023/2/24 25 会阴会阴III度撕裂修补术度撕裂修补术 术中手指在肛门指引术中手指在肛门指引 术后肛门检查粘膜对合是否平整，肛门术后肛门检查粘膜对合是否平整，肛门有无收缩感，有无收缩感，术后保持会阴部清洁、止痛术后保持会阴部清洁、止痛 给予肠蠕动抑制剂或大便软化剂，无渣给予肠蠕动抑制剂或大便软化剂，无渣饮食饮食 术后术后3 5天拆线天拆线 2023/2/24 26 阴道助产的指征阴道助产的指征 二程延长（经二程延长（经/初产妇无初产妇无/有镇痛有镇痛1/2/2/3小时）小时）产妇衰竭、产间镇痛、软产道阻力产妇衰竭、产间镇痛、软产道阻力 胎头不下降胎头不下降 母亲原因需缩短第二产程母亲原因需缩短第二产程 产妇疾病（心、肺、颅内病变）产妇疾病（心、肺、颅内病变）大出血大出血 可疑胎儿缺氧状态可疑胎儿缺氧状态 羊水异常、胎心监护可疑羊水异常、胎心监护可疑 母胎相对指征母胎相对指征 相对头盆不称，胎位异常（相对头盆不称，胎位异常（OT/OP），先露异常），先露异常 2023/2/24 27 阴道助产的禁忌症阴道助产的禁忌症 巨大儿巨大儿 明显头盆不称，胎儿未入盆明显头盆不称，胎儿未入盆 产妇及家属不签字或不配合产妇及家属不签字或不配合 可疑胎儿疾病可疑胎儿疾病 血液系统疾病：血友病、免疫性血小板减血液系统疾病：血友病、免疫性血小板减低等低等 骨骼脆性异常：成骨不全骨骼脆性异常：成骨不全 2023/2/24 28 阴道助产的先决条件阴道助产的先决条件 胎头已衔接胎头已衔接，最好是低位（，最好是低位（S+3）胎儿顶先露胎儿顶先露 宫口已开全，胎膜已破宫口已开全，胎膜已破 无头盆不称无头盆不称 如果进展仍不顺利，愿意放弃助产如果进展仍不顺利，愿意放弃助产 吸引器吸引器CS，产钳，产钳-CS X 吸引器吸引器产钳产钳 CS 胎头吸引器只用于大于胎头吸引器只用于大于34周的胎儿周的胎儿 2023/2/24 29 阴道助产的分类阴道助产的分类 出口产钳（吸引器）出口产钳（吸引器）不分开会阴体可见胎头不分开会阴体可见胎头 胎头骨性部分达到盆底胎头骨性部分达到盆底 胎位为胎位为OA或或OP 胎头达或到会阴体水平胎头达或到会阴体水平 旋转不超过旋转不超过45 低位产钳（吸引器）低位产钳（吸引器）胎头骨性部分达到或低于胎头骨性部分达到或低于S+2水平，但未达盆底水平，但未达盆底 旋转旋转 45或或 45 中位产钳（吸引器）中位产钳（吸引器）胎头着冠，在腹部可扪及胎头着冠，在腹部可扪及 1/5，最低点在，最低点在S+2水平水平以上但不高于坐骨棘以上但不高于坐骨棘 旋转旋转 45或或 45 ACOG，1988 2023/2/24 30 吸引器吸引器 应用简单应用简单 自动顺应产道轴自动顺应产道轴 胎头受力小胎头受力小 宫颈和阴道撕裂少宫颈和阴道撕裂少 胎头位置不明确时也能应用胎头位置不明确时也能应用 阴道助产方式的选择阴道助产方式的选择 产钳产钳 快速快速 可用于先露异常可用于先露异常 可实施旋转可实施旋转 2023/2/24 31 吸引吸引 器器 助产助产 产钳助产产钳助产 A 请求帮助请求帮助 Ask 与产妇与产妇 谈话谈话 Address 麻醉麻醉 Anesthesia B 排空膀胱排空膀胱 Bladder C 宫口开全宫口开全 Cervix D 确定确定 Determine 胎位（囟门、耳背）及塑形胎位（囟门、耳背）及塑形 肩难产？肩难产？E 准备器械准备器械 Equipment (如负压泵如负压泵)准备器械准备器械 (产钳、吸痰器、脐带钳、产钳、吸痰器、脐带钳、器械桌器械桌)F 摸清囟门摸清囟门 Fontanel（前囟下（前囟下3cm放置，俯曲点）放置，俯曲点）放置产钳放置产钳（确保安全（确保安全:囟门、缝隙、骨缝）囟门、缝隙、骨缝）吸引器吸引器-产钳助产操作产钳助产操作 2023/2/24 32 吸引器助产吸引器助产 产钳助产产钳助产 G 轻柔牵引轻柔牵引 Gental（垂直牵（垂直牵，宫缩时牵，盆轴方向）宫缩时牵，盆轴方向）轻柔牵引，轴牵引轻柔牵引，轴牵引J形下形下+外合力作用外合力作用 H 宫缩间期暂停宫缩间期暂停(Halt)牵引牵引、放松或减、放松或减低负压低负压（滑脱（滑脱3次、连续牵引次、连续牵引3次无进展，次无进