乳糜胸--韦方宁.ppt

乳糜胸乳糜胸 呼吸科 概述 乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸导管解剖 胸导管人体最大的淋巴管，全长胸导管人体最大的淋巴管，全长约约3030-40cm40cm，胸导管通过，胸导管通过6 6条淋巴条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。的淋巴。占全身淋巴的占全身淋巴的3/43/4。起。起源于腹腔内第源于腹腔内第2 2腰椎前方的乳糜腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成池，由左、右腰干和肠干汇成，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。行并注左静脉角。胸导管解剖 病因 乳糜胸可分为先天性和创伤性(医源性、非医源性、自发性)两类，以外伤性和医源性损伤较常见。发病机制 1.当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂，乳糜液反流、溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔，形成乳糜性胸腔积液。2.也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张、反流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。临床表现 1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。并发症 严重者并发营养不良、免疫缺陷等 实验室检查 1.胸腔积液外观 0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。2.胸腔积液检查 胸液甘油三酯测定常2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯1。实验室检查 其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。诊断 乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。真性乳糜液鉴定 在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.0121.025之间，pH偏碱(7.407.80)，蛋白30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞(0.46.8)109/L，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。真性乳糜液鉴定 显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当1.1g/L时可诊断，若0.5 g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯1.0 乳糜胸的治疗乳糜胸的治疗 乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。治疗原则：治疗原则：1、治疗原发疾病 2、低脂饮食 3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质 4、胸腔穿刺引流或闭式引流 5、内科治疗无效者手术治疗 1、乳糜胸的治疗、乳糜胸的治疗-保守治疗保守治疗 保守治疗保守治疗：(目前认为最长期限为14天)禁食 运用生长抑素，抑制乳糜产生。胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封 闭胸导管瘘口。（四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.51.0g，溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入），静脉高营养。胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。2、乳糜胸的治疗、乳糜胸的治疗-外科治疗外科治疗 1.1.手术适应症：手术适应症：(1)保守治疗两周以上效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多。乳糜胸治疗流程图乳糜胸治疗流程图 胸穿胸穿 证实诊断证实诊断 保守治疗保守治疗 1.1.禁食禁食 2.2.闭式引流闭式引流 3.3.全胃肠外营养全胃肠外营养 手术（引流量手术（引流量250ml/d)250ml/d)保守（引流量保守（引流量250ml/d)250ml/d)放疗（恶性乳糜胸）放疗（恶性乳糜胸）观察观察2 2周周 护理要点护理要点 病情观察：病情观察：11生命体征的观察：密切监测病人的生生命体征的观察：密切监测病人的生命体征，心率、血压、氧饱和度，有无气命体征，心率、血压、氧饱和度，有无气促及呼吸困难，有无心衰的表现促及呼吸困难，有无心衰的表现.如病人临如病人临床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率增床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血压下降等应立即通知医生准备手术快，血压下降等应立即通知医生准备手术治疗。治疗。护理要点护理要点 12胸液的观察：除常规胸腔闭式引流管胸液的观察：除常规胸腔闭式引流管的护理外，还应密切观察病人胸液的颜色、的护理外，还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅。因乳糜凝量、性状，保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防止乳糜固性较高，应经常挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用持续液堵塞引流管，且可以用持续0.5-1Kpa低低负压吸引，定时检查引流管有无受压、扭负压吸引，定时检查引流管有无受压、扭曲及引流瓶的密封程度，做好记录。如引曲及引流瓶的密封程度，做好记录。如引流量少，应考虑引流管是否通畅，并报告流量少，应考虑引流管是否通畅，并报告医生。如因胸腔内出现纤维分隔状致引流医生。如因胸腔内出现纤维分隔状致引流不畅，需更换引流管位置。不畅，需更换引流管位置。注射鸦胆子油的护理注射鸦胆子油的护理 胸内注入鸦胆子之前均应摄胸片或胸透，胸内注入鸦胆子之前均应摄胸片或胸透，开放胸引管排尽乳糜液即向胸内注入鸦胆开放胸引管排尽乳糜液即向胸内注入鸦胆子乳剂，单次剂量为子乳剂，单次剂量为20-40ml，也可配与适，也可配与适量的抗生素。注入本药剂后夹闭胸引管，量的抗生素。注入本药剂后夹闭胸引管，嘱病人平卧，并转动体位，使药液能均匀嘱病人平卧，并转动体位，使药液能均匀涂布于脏壁层胸膜上，同时嘱病人咳嗽，涂布于脏壁层胸膜上，同时嘱病人咳嗽，促使肺复张，更有利于乳剂的涂布，使两促使肺复张，更有利于乳剂的涂布，使两层胸膜靠近，有利于胸膜粘连，闭锁胸膜层胸膜靠近，有利于胸膜粘连，闭锁胸膜腔。腔。2小时后开放胸引管，亦能观察胸引液小时后开放胸引管，亦能观察胸引液的质和量的变化。的质和量的变化。48-72小时后，经胸引液小时后，经胸引液量的观察或摄胸片或胸透证实仍有乳糜液量的观察或摄胸片或胸透证实仍有乳糜液者，可继续上述方式用药。者，可继续上述方式用药。注射鸦胆子油的护理注射鸦胆子油的护理 心理护理：由于病人心理上易产生恐惧感，心理护理：由于病人心理上易产生恐惧感，护士应态度温和，对病人的主诉要及时做护士应态度温和，对病人的主诉要及时做出反应，及时给予病人心理疏导，增加病出反应，及时给予病人心理疏导，增加病人战胜疾病的信心。在注射鸦胆子油乳前人战胜疾病的信心。在注射鸦胆子油乳前应给病人解释清楚，讲解注射的目的、方应给病人解释清楚，讲解注射的目的、方法，注射时可能出现的不适，采取激励性法，注射时可能出现的不适，采取激励性的语言，使其能够愿意配合治疗。随时观的语言，使其能够愿意配合治疗。随时观察病人的表现，听起病人的主诉，增强其察病人的表现，听起病人的主诉，增强其信心。信心。保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：定时协助病人咳嗽，排痰，每定时协助病人咳嗽，排痰，每1-2小时一次，小时一次，咳嗽时轻扶伤口咳嗽时轻扶伤口,使痰液能够顺利排出。且使痰液能够顺利排出。且给病人讲解咳嗽的重要性，咳嗽时护士可给病人讲解咳嗽的重要性，咳嗽时护士可用两手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛。帮用两手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛。帮助病人排痰有几种方法助病人排痰有几种方法:深呼吸锻炼、扣击深呼吸锻炼、扣击背部、手法震动胸壁、湿化气道，并辅以背部、手法震动胸壁、湿化气道，并辅以胸背部物理治疗仪。同时注意湿化呼吸道，胸背部物理治疗仪。同时注意湿化呼吸道，氧雾化或超声雾化吸入氧雾化或超声雾化吸入2-3次次/天。痰液粘稠天。痰液粘稠不易咳出者，可行鼻导管或纤支镜吸痰，不易咳出者，可行鼻导管或纤支镜吸痰，确保呼吸道通畅，减少肺部并发症。确保呼吸道通畅，减少肺部并发症。饮食和营养的支持饮食和营养的支持 食管癌术后一段时间内都禁食，出现典型食管癌术后一段时间内都禁食，出现典型的乳糜胸几率并不大。但肺手术后早期即的乳糜胸几率并不大。但肺手术后早期即鼓励病人进食，维持病人的营养，及时给鼓励病人进食，维持病人的营养，及时给予病人的无脂或低脂，高糖、高蛋白饮食，予病人的无脂或低脂，高糖、高蛋白饮食，维持其身体的营养需要，有学者主张短期维持其身体的营养需要，有学者主张短期禁食，给予肠外营养（禁食，给予肠外营养（TPN）,更有利于乳更有利于乳糜胸的治疗和维持肌体出入量的平衡。糜胸的治疗和维持肌体出入量的平衡。病例病例 床号：23 姓名：王绪忠 性别：男 年龄：71岁 职业：干部 主诉：肺癌根治术后二十天余 诊断：1左上肺癌（T1N0M0）2心律失常 紊乱性房性心律3前列腺增生症 四史四史 现病史：患者去年十月在我院行胸部直接增强CT示左肺上叶前段占位，肿瘤标志物示甲胎蛋白 2.8 ug/L，癌胚抗原 15.1 g/L，糖链抗原199 43.2 KU/L，骨ECT提示左2，3肋放射性浓聚，于10月30日在全麻下行“肺癌根治术”，手术顺利，术后复查CEA降至正常，分期考虑IA期，暂不予化疗；转入我科予提高免疫力，中药抗肿瘤治疗；既往史：有“心律失常 紊乱性房性心律”病史，有“前列腺增生”病史，曾发作急性尿潴留，经治疗后好转 四史四史 个人史：患者出生并生长于原籍，否认嗜酒等不良嗜好，过敏史：磺胺类及青霉素 家族史：母亲有高血压病 护理体检护理体检 T：36.8 P：80次/分 R：16次/分 BP：100/70mmHg 二便：正常二便：正常 痰量：少，白色粘稠，不能自行咳出。痰量：少，白色粘稠，不能自行咳出。管道：留置管道：留置PICC一根，置管长度一根，置管长度45cm，留置胸腔引流管一根，置管长度留置胸腔引流管一根，置管长度12.5cm，均在位通畅，均在位通畅，护理体检护理体检 饮食：低脂饮食饮食：低脂饮食 皮肤：胸部左外侧有一皮肤：胸部左外侧有一15cm长切口，愈合长切口，愈合良好。良好。实验室检查 11-25：生化示LP(a)594mg/L，凝血功能D-Dime 1.96mg/L；肿瘤六项CA 199：29.8u/ml，12-04:PET-CT显示：1.左侧胸腔内大量积液，部分包裹。2.左侧残肺散在炎症，FDG代谢轻度增高。12-07:胸水生化：总蛋白 49.1 g/L，尿乳糜实验阳性，胸水脂肪含量检测显示甘油三酯 6.50 mmol/L，实验室检查 01-06:胸水乳糜试验阴性，胸水血脂全套示TG 0.56mmol/L 01-11:胸水探查提示左侧极少量胸水 护理诊断 气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 营养失调（低于机体需要量）：与摄入量不足有关 有感染的危险:与PICC及胸腔引流管置入有关 护理诊断 猝死的危险：与心率失常 焦虑：与疾病恢复较慢有关。知识缺乏：缺乏与疾病相关知识 护理目标：患者未发生胸闷，气护理目标：患者未发生胸闷，气喘喘 1.给氧，注意监测患者SPO2的变化。2.卧床休息以减轻呼吸困难，胸水消失后休养23个月促进呼吸功能 3.体位：患侧卧位或半卧位 4.协助