主动脉瓣置换疑难病例探讨.ppt

时间时间 2015.4.20 地点地点 心胸外科心胸外科 主持人主持人 汪海燕汪海燕 病例类型病例类型 疑难病例疑难病例(主动脉瓣膜置换术后并发症护理）主动脉瓣膜置换术后并发症护理）参加讨论的范围参加讨论的范围 多学科讨论多学科讨论 主讲人主讲人 周敏周敏 费贤芹费贤芹 陈华陈华 记录人记录人 周莹莹周莹莹 参加人员参加人员 心胸外科全体护士、各科护士长、导管护士、心胸外科全体护士、各科护士长、导管护士、护理部领导护理部领导 病例讨论病例讨论 4 护理小结护理小结 1 讨论的目的讨论的目的 3 术后潜在的并发症术后潜在的并发症 2 病史汇报病史汇报 讨论的目的讨论的目的 主动脉瓣疾病术前合并症较多，术后并发症多，为了提高术后护理质量，就患者术后可能出现的并发症，如何进行观察、护理展开讨论。心脏疾病 先天性心脏病 风湿性心脏病 主动脉瓣膜疾病（近年来十余例）二尖瓣膜疾病、三尖瓣膜疾病 病史汇报病史汇报 1.简要病史：一般资料：一般资料：床号：11床 患者：章根生 性别：男 年龄：63岁 住院号：1122991，系反复胸闷气喘约4年予2015年4月2日入我院心内科治疗，经我科会诊后于4月9日转入我科。入科诊断：老年退行性心脏瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，房颤，心功能3级，先天性心脏病房间隔缺损，高血压病，高尿酸血症 2.查体：T:36.1 P:88次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 病史汇报病史汇报 3.一般情况：发育正常，营养中等，慢性面容，神志清楚能够配合检查。病程中活动耐力明显减低，间有阵发性呼吸困难，夜间需高枕卧位，无明显咳嗽、咳痰症状 4.既往史：患者一般情况较差，有高血压疾病史约一年有高尿酸血症 病史。无传染病史，无手术外伤史无输血及药物过敏史 5辅助检查：2015年4月4日心脏彩超示：主动脉瓣中重度关闭不全，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流伴轻度肺动脉高压。超声心动图示心房颤动，左心室肥大。胸片示：心影增大。2014年4月8日在我院冠状动脉造影显示前降支及对角支轻度肌桥。治疗经过 4月9日入住我科后予强心、利尿、营养心肌、心理护理等对症治疗 4月18日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，术后转入ICU予呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV，血管活性药调节血压，抑酸化痰抗感染等对症治疗 T:36.5 P:78次/分 R：12次/分 BP：125/80mmHg 患者4月19日09：30呼吸机脱机，于4月20日转入我科进一步治疗。治疗上仍以护胃抑酸，抗感染、强心、利尿抗血凝等对症治疗。患者4月21日拔除心包纵膈引流管，4月24日停心电监护。患者目前病情平稳，恢复良好，精神状况等一般情况良好。病病 因因 包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。可以引起单个瓣膜病变，也可以引起多个瓣膜病变。瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。解剖生理解剖生理 心脏瓣膜心脏瓣膜 瓣膜：心脏共有四个瓣膜，右心房室之间的瓣膜是三尖瓣，瓣膜：心脏共有四个瓣膜，右心房室之间的瓣膜是三尖瓣，左心房室之间为二尖瓣。主动脉瓣和肺动脉瓣，分别位于左心房室之间为二尖瓣。主动脉瓣和肺动脉瓣，分别位于和隔离与主动脉、肺动脉相连的左心室和右心室。和隔离与主动脉、肺动脉相连的左心室和右心室。单向阀门单向阀门作用，保证血流单方向流动，在保证心脏的正作用，保证血流单方向流动，在保证心脏的正常功能中起重要作用常功能中起重要作用 术后潜在的并发症术后潜在的并发症 早期并发症早期并发症 后期并发症后期并发症 换瓣术后感染性心内膜炎换瓣术后感染性心内膜炎 抗凝的不足与过量抗凝的不足与过量 围术期污染和康复后的菌血症 抗凝不足致栓塞，过量致出血 出血出血 心率失常心率失常 低心排血量综合征低心排血量综合征 心包填塞心包填塞 肾功能不全肾功能不全 观察引流观察引流的量、颜的量、颜色、性质色、性质 皮肤苍白、皮肤苍白、湿冷、脉搏湿冷、脉搏加快、血压加快、血压下降下降 尿量减少、尿量减少、血容量不血容量不足的表现足的表现 与术中的止血不彻底和体外循环凝血机理紊与术中的止血不彻底和体外循环凝血机理紊乱有关乱有关 出血出血 出血防治措施 ACT1000ml 引流量多无血凝块：引流量多无血凝块：鱼精蛋白鱼精蛋白 中和肝素中和肝素不够不够 引流量多有血块：注引流量多有血块：注意有无发生心包填塞意有无发生心包填塞 开胸止血指征：开胸止血指征：引流管量引流管量4ml/(kg.h),连续三连续三小时，用止血药无小时，用止血药无效效 手术室返回手术室返回ICU取取低半卧位，抬高低半卧位，抬高床头床头30 挤捏引流管的两种方挤捏引流管的两种方法：交替法和冲激法法：交替法和冲激法 心包引流瓶放再右侧心包引流瓶放再右侧 心包心包/纵膈引流管接低负压纵膈引流管接低负压吸引（吸引（20-40mmHg）引流瓶摆引流瓶摆放位置放位置 挤捏引流挤捏引流管的方法管的方法 负压吸引负压吸引 体位体位 防治措施防治措施 交替法：站在病人术侧，双手握住排管液距插管处10-15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。左右手交替紧捏引流管，从上循序而下使管内产生负压。冲激法：挤压时两手前后握管，食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管 出血防治措施 心律失常心律失常 最常见最常见 手术后由于缺氧、出血、水、电解质手术后由于缺氧、出血、水、电解质酸碱失衡、麻醉药物等可引起心律失酸碱失衡、麻醉药物等可引起心律失常常 心电图异常，脉搏的频率、心电图异常，脉搏的频率、节律异常，心慌、心悸、气节律异常，心慌、心悸、气促促spo2下降等下降等 持续心电监护，发现异常持续心电监护，发现异常及时处理，应用抗心律失及时处理，应用抗心律失常的药物，观察心率、心常的药物，观察心率、心律、血压、电解质的变化律、血压、电解质的变化，严格掌握药物的剂量、，严格掌握药物的剂量、浓度及给药的速度，观察浓度及给药的速度，观察药物的疗效药物的疗效 诱因诱因 临床表现临床表现 护理与观察护理与观察 各种原因导致的有效循环血量锐减，各种原因导致的有效循环血量锐减，重要脏器的供血不足，周围血管收缩，重要脏器的供血不足，周围血管收缩，血压下降，尿量减少血压下降，尿量减少 血压下降、尿量减少、中心静脉压升血压下降、尿量减少、中心静脉压升高、皮肤湿冷、脉搏细弱、低氧血症、高、皮肤湿冷、脉搏细弱、低氧血症、烦躁不安烦躁不安 严密观察病情变化，监测严密观察病情变化，监测心率、心律、血压、中心静脉心率、心律、血压、中心静脉压、每小时尿量，输液输血维持有效循环血量，应用正压、每小时尿量，输液输血维持有效循环血量，应用正性肌力药、扩血管药、利尿药观察疗效，充分供氧，防性肌力药、扩血管药、利尿药观察疗效，充分供氧，防止缺氧，维持内环境稳定，给予药物镇静，减少心肌耗止缺氧，维持内环境稳定，给予药物镇静，减少心肌耗氧量，必要时使用辅助循环（氧量，必要时使用辅助循环（IABP)低心排血量综合征低心排血量综合征 主要死亡原因主要死亡原因 原因原因 临床表现临床表现 治疗与护理治疗与护理 心包内大量积血（大于心包内大量积血（大于150ml），导），导致心脏机械性的受压，心功能下降的致心脏机械性的受压，心功能下降的严重并发症严重并发症 Beck三联征三联征:静脉压升高，静脉压升高，12cmH2O,颈静脉扩张；颈静脉扩张；动脉压降低，脉压减小；叩诊心界扩大，听诊心音遥远，动脉压降低，脉压减小；叩诊心界扩大，听诊心音遥远，出现胸痛、发热、呼吸困难出现胸痛、发热、呼吸困难 X线检查：纵膈增宽，心影增大，线检查：纵膈增宽，心影增大，B超：心包积液超：心包积液 急性心包填塞时，紧急床边剖胸探查，备齐急急性心包填塞时，紧急床边剖胸探查，备齐急救药品、除颤器及人工呼吸器等，保持引流通畅，救药品、除颤器及人工呼吸器等，保持引流通畅，定时或持续使用负压吸引，配合医生进行胸管内定时或持续使用负压吸引，配合医生进行胸管内吸引，以排除积血、积液。吸引，以排除积血、积液。心包压塞心包压塞 最危急最危急 原因原因 临床表现临床表现 治疗与护理治疗与护理 心脏功能受心脏功能受损损 心包积液心包积液 心包腔压力心包腔压力 心室舒张期充盈障碍心室舒张期充盈障碍 静脉回流受阻静脉回流受阻 舒张末期容舒张末期容量量 每搏量每搏量 动脉压动脉压，冠状冠状A受压受压 冠脉血流冠脉血流 心肌供血不心肌供血不足足 心输出量心输出量 血压血压 体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏二导致体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏二导致的血浆游离血红蛋白的增多、低心排出量或低血压、的血浆游离血红蛋白的增多、低心排出量或低血压、缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等 少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐升高等少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐升高等 1）保持尿量在）保持尿量在1ml/(Kg.h),观察尿色变化、有无血红蛋白尿观察尿色变化、有无血红蛋白尿 2）发生血红蛋白尿时给予高渗性利尿剂或静脉滴注）发生血红蛋白尿时给予高渗性利尿剂或静脉滴注4%碳酸氢钠碳酸氢钠来碱化尿，来碱化尿，防止血红蛋白沉积堵塞肾小管导致肾功能损害。防止血红蛋白沉积堵塞肾小管导致肾功能损害。3）尿量减少时应及时查找原因，及时处理。）尿量减少时应及时查找原因，及时处理。4）怀疑肾衰竭时，限制水和电解质的摄入）怀疑肾衰竭时，限制水和电解质的摄入,控制摄入高钾食物。控制摄入高钾食物。5)慎用肾毒性药物，确诊衰竭使用人工肾或慎用肾毒性药物，确诊衰竭使用人工肾或 透析治疗透析治疗。肾功能不全肾功能不全 原因原因 临床表现临床表现 治疗与护理治疗与护理 发热：发热：见于见于95%95%以上患者，为驰张热以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过3939 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛 症状症状 换瓣术后感染性心内膜炎换瓣术后感染性心内膜炎 心脏杂音：见于心脏杂音：见于90%90%患者，且杂音易变患者，且杂音易变 周围体征周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血：瘀点、指（趾）甲下线状出血 动脉栓塞：约动脉栓塞：约5%5%-30%,30%,见于任何器官组织见于任何器官组织 感染的非特异体征感染的非特异体征 脾大：脾大：30%30%患者，与病程有关患者，与病程有关 贫血：为轻、中度贫血：为轻、中度 体征体征 观察体温及皮肤粘膜变化观察体温及皮肤粘膜变化 正确采集血标本正确采集血标本 饮食护理饮食护理 发热护理发热护理 应用抗生素护理应用抗生素护理 防范措施防范措施 严密观察严密观察 出血出血 栓塞栓塞 抗凝的不足与过量抗凝的不足与过量 B E C D A 药物药物 饮食饮食 疾病疾病 其他其他 个体差异个体差异 抗凝影响因素抗凝影响因素 防范措施防范措施 避免检查结果的异常 1抽去血液剂量正确 2充分摇匀 3扎止血带时间不宜过长 4.及时送检 定时定时 自我检测自我检测 定量定量 防范措施防范措施 材料来源材料来源 人民出版社人民出版社 心脏外科护理学心脏外科护理学 上海胸科医院上海胸科医院 胸科护理常规胸科护理常规 王静砉王静砉 心脏瓣膜置换术后心律失常的相关因素与处理心脏瓣膜置换术后心律失常的相关因素与处理 医学研究与教育医学研究与教育 肖燕红肖燕红 心脏瓣膜置换术后低心排血量综合征的临床研究心脏瓣膜置换术后低心排血量综合征的临床研究 内科急危重症杂志内科急危重症杂志 护理小结护理小结 今天我们第一次尝试运用新的模式进行护理疑难病例讨今天我们第一次尝试运用新