主动脉夹层动脉瘤围手术期教学查房.ppt

主动脉夹层动脉瘤 教学查房 胸心外科胸心外科 李秀贞李秀贞 主要内容 病例简介病例简介 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 主要护理诊断主要护理诊断 术前护理要点术前护理要点 术后护理要点术后护理要点 病例简介 10床，张孝忠，男，床，张孝忠，男，60岁。入院诊断：胸主动脉夹层动岁。入院诊断：胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉硬化脉瘤，高血压，动脉硬化 主诉：体检发现胸主动脉夹层动脉瘤主诉：体检发现胸主动脉夹层动脉瘤4天天 现病史：患者现病史：患者1周前因周前因“腹泻腹泻”就诊于本市第一人民医院，就诊于本市第一人民医院，行腹部行腹部CT检查提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，行检查提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，行CTA检检查提示：主动脉夹层查提示：主动脉夹层 Debakey 型。于型。于2010.11.19就诊就诊于我院，门诊拟以于我院，门诊拟以“胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉硬化硬化”收住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效收住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效救心丸可以缓解，无明显恶心、呕吐，无明显咳嗽、咯血，救心丸可以缓解，无明显恶心、呕吐，无明显咳嗽、咯血，无明显背部撕裂样疼痛，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显背部撕裂样疼痛，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化无明显变化 体格检查 T 36.7 P 85 次次/分分 R 20 次次/分分 BP 170/120mmHg 神志清楚，一般情况良好，皮肤黏膜无黄染，神志清楚，一般情况良好，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正。颈浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，扩张度对称，双侧呼吸运动对称，胸廓无畸形，扩张度对称，双侧呼吸运动对称，语颤相似，叩清音，双肺呼吸音清。心前区无明语颤相似，叩清音，双肺呼吸音清。心前区无明显异常隆起，未及震颤，心界不大，显异常隆起，未及震颤，心界不大，HR 84次次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音跳痛，叩鼓音，肠鸣音3-5 次次/分。脊柱四肢无畸分。脊柱四肢无畸形，形，NS（-）辅助检查 CTA（外院，（外院，2010-11-7）：主动脉夹层动）：主动脉夹层动脉瘤脉瘤(Debakey 型）型）主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 概概 述述 由先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正由先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其是承受压力和维持大常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹力纤维变脆弱和破坏，主动动脉功能的弹力纤维变脆弱和破坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤成主动脉瘤 胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 病因：病因：长期高血压长期高血压 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 遗传性疾病遗传性疾病 如马凡综合征如马凡综合征 先天性心血管畸形先天性心血管畸形 如主动脉缩窄如主动脉缩窄 妊娠妊娠 损伤损伤 特发性主动脉中层退行性变特发性主动脉中层退行性变 主动脉的炎症反应和感染主动脉的炎症反应和感染 吸毒吸毒 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 病理形态分类：病理形态分类：囊性动脉瘤囊性动脉瘤 梭形动脉瘤梭形动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 1 2 3 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 夹层动脉瘤的分类：夹层动脉瘤的分类：DeBkey分型分型 型：型：夹层起自升主动脉夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远累及主动脉弓或以远 型型：夹层仅累及升主动脉：夹层仅累及升主动脉 型型：夹层起自降主动脉：夹层起自降主动脉,并向远端扩展并向远端扩展,罕有罕有 逆行累及主动脉弓逆行累及主动脉弓 Stanford分型分型 A型：型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层不论起源，所有累及升主动脉的夹层 B型型：未累及升主动脉的夹层为型：未累及升主动脉的夹层为型 解剖示意图 型 型 型 DeBakey 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病理生理 瘤体破裂瘤体破裂 组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞）组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞）主动脉瓣反流（瓣叶失去支撑，主动脉瓣环扩张，主动脉主动脉瓣反流（瓣叶失去支撑，主动脉瓣环扩张，主动脉窦管连接处瘤样扩张）窦管连接处瘤样扩张）升主动脉夹层逆行累及室间隔（导致心脏传导阻滞和房室升主动脉夹层逆行累及室间隔（导致心脏传导阻滞和房室瓣关闭不全）瓣关闭不全）主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病程分类 急性期急性期 起病起病2周以内为急性期周以内为急性期 慢性期慢性期 起病超过起病超过2月为慢性期月为慢性期 亚急性期亚急性期 主动脉夹层主动脉夹层 2周周2月以内月以内 未经治疗的夹层患者未经治疗的夹层患者,发病第一个发病第一个24小时内每小时小时内每小时死亡约死亡约1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约70%二周内死亡二周内死亡;约约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一一 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 临床表现临床表现 仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现临床症状临床症状 常见的为胸痛常见的为胸痛;肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以及脊椎神经受压迫的病例，胸痛更为明显及脊椎神经受压迫的病例，胸痛更为明显 主动脉弓部动脉瘤压迫气管、支气管可引主动脉弓部动脉瘤压迫气管、支气管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困难吸困难 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍临床表现临床表现 喉返神经受压迫，产生声音嘶哑喉返神经受压迫，产生声音嘶哑;交感神经受压迫交感神经受压迫可引起可引起HomerHomer综合征综合征;膈神经受压迫则产生膈肌麻膈神经受压迫则产生膈肌麻痹痹;左无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右左无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右上肢上肢 升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动脉瘤长大后，可延伸到颈部胸骨切迹上方或侵蚀脉瘤长大后，可延伸到颈部胸骨切迹上方或侵蚀破坏胸廓骨骼，胸壁呈现搏动性肿块破坏胸廓骨骼，胸壁呈现搏动性肿块 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍临床表现临床表现 急性主动脉夹层动脉瘤常发生在高血压动脉硬化急性主动脉夹层动脉瘤常发生在高血压动脉硬化和中层囊性坏死的病人，症状为剧烈的胸骨后或和中层囊性坏死的病人，症状为剧烈的胸骨后或胸背胸背疼痛疼痛，随着壁间血肿的扩大，压迫和阻塞主，随着壁间血肿的扩大，压迫和阻塞主动脉的分支而产生复杂多样的症状，如昏迷、偏动脉的分支而产生复杂多样的症状，如昏迷、偏瘫瘫(颈动脉受压颈动脉受压)；急腹痛；急腹痛(肠系膜动脉受压肠系膜动脉受压)、无、无尿、肢体疼痛等尿、肢体疼痛等 胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡心包填塞等很快死亡 若动脉瘤发生破裂，则病人多很快死亡若动脉瘤发生破裂，则病人多很快死亡 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍体征体征 血 压：但有外周灌注不良表现 外周脉搏：减弱 心脏体征：HR；有心包积液时可听到心包摩擦音和心音遥远；主闭时可以听到主动脉瓣第二听诊区舒张早、中期泼水样杂音，第二心音减弱 胸部体征：瘤体有渗出或破裂时左肺呼吸音减弱；急性左心衰时肺部湿罗音 腹部体征：与灌注不良有关肠缺血坏死穿孔、肾缺血表现 神经系统体征：脑缺血时有神志改变和局部神经定位体征 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 诊诊 断断 X X线片线片 透视透视 超声扫描超声扫描 胸部胸部CTCT 胸部胸部MRIMRI 胸主动脉造影胸主动脉造影 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍治疗 近端主动脉夹层动脉瘤：急诊手术和择期近端主动脉夹层动脉瘤：急诊手术和择期手术手术 远端主动脉夹层动脉瘤：首选内科治疗，远端主动脉夹层动脉瘤：首选内科治疗，破裂危险性极大或出现并发症时手术治疗破裂危险性极大或出现并发症时手术治疗 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 手术适应症手术适应症 Stanford A型型主动脉夹层应急诊手术主动脉夹层应急诊手术 Stanford B型型主动脉夹层急性期手术治疗效果主动脉夹层急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同。如破口与左锁骨下动脉与药物治疗大致相同。如破口与左锁骨下动脉距离大于距离大于1cm，可行介入治疗。，可行介入治疗。Stanford B型型出现下列情况需急诊手术：有破出现下列情况需急诊手术：有破裂征象（出血）；有破裂倾向（高血压控制不裂征象（出血）；有破裂倾向（高血压控制不好，疼痛，主动脉直径变大）；重要脏器供血好，疼痛，主动脉直径变大）；重要脏器供血障碍。障碍。主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治治 疗疗 较小的囊形主动脉瘤切除修补较小的囊形主动脉瘤切除修补 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治治 疗疗 人工血管替换人工血管替换 Wheat术术 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治治 疗疗 Bentall手术手术 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治治 疗疗 主动脉弓部手术主动脉弓部手术 升主动脉主动脉弓置换升主动脉主动脉弓置换 胸主动脉置换术胸主动脉置换术 主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治治 疗疗 胸主动脉介入治疗胸主动脉介入治疗 主要护理诊断 术前术前 1.焦虑焦虑 2.疼痛疼痛 3.活动无耐力活动无耐力 4.知识缺乏知识缺乏 5.潜在护理问题（潜在护理问题（脑部缺血，脑部栓塞，心肌梗死，脊髓缺血，肾功能衰竭，肠道：肠系膜上动脉阻塞）主要护理诊断 术后术后 1.低效呼吸形态低效呼吸形态 2.舒适的改变舒适的改变 3.疼痛疼痛 4.体温异常体温异常 5.潜在并发症潜在并发症（低心排综合症、出血、脊髓损伤（低心排综合症、出血、脊髓损伤-截瘫、截瘫、肾功能衰竭、胃肠道并发症、脑部并发症等）肾功能衰竭、胃肠道并发症、脑部并发症等）术前护理要点 急救护理 确诊为夹层动脉瘤的患者即入急诊监室，绝对确诊为夹层动脉瘤的患者即入急诊监室，绝对卧床休息，镇痛，吸氧，进行心电监护及血压卧床休息，镇痛，吸氧，进行心电监护及血压监测，速建立静脉通路，确保静脉降压药物的监测，速建立静脉通路，确保静脉降压药物的使用。使用。观察病情变化：生命体征观察 患者常表现为休克样症状：出现头晕、头昏、一患者常表现为休克样症状：出现头晕、头昏、一过性晕厥、面色苍白、出冷汗、脉搏增快过性晕厥、面色苍白、出冷汗、脉搏增快,但血压但血压早期不下降或增高；一侧颈动脉、肱动脉、股动早期不下降或增高；一侧颈动脉、肱动脉、股动脉搏动减弱或突然消失脉搏动减弱或突然消失,导致双侧的血压、脉搏不导致双侧的血压、脉搏不一致；严重者可出现脑卒中。一致；严重者可出现脑卒中。应迅速降低动脉压和左室射血速度应迅速降低动脉压和左室射血速度,因为这可能是因为这可能是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的主作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的主要因素。要因素。硝普钠，硝酸甘油硝普钠，硝酸甘油 观察血压与疼痛的关系观察血压与疼痛的关系,血压下降后疼痛明显减轻血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征；而一或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征；而一旦发现血压突然大幅度下降应是夹层动脉瘤破裂旦发现血压突然大幅度下降应是夹层动脉瘤破裂,须立即报告医生行输血和手术治疗。须立即报告医生行输血和手术治疗。血压护理 疼痛观察、护理 突发撕裂性、烧灼样或搏动性心前区剧痛突发撕裂性、烧灼样或搏动性心前区剧痛(胸主动脉瘤胸主动脉瘤)或脐周围钝性