交叉韧带重建后康复042.ppt

膝交叉韧带重建膝交叉韧带重建 术后康复术后康复 上海市第六人民医院康复医学科上海市第六人民医院康复医学科 马燕红马燕红 前交叉韧带的解剖特点前交叉韧带的解剖特点 起起 胫骨隆突的前内方胫骨隆突的前内方 止止 股骨外髁内侧面的后方股骨外髁内侧面的后方 作用作用 对抗胫骨前移对抗胫骨前移86%关节囊及其韧带复合体关节囊及其韧带复合体 防止膝过伸和过度旋转防止膝过伸和过度旋转 生物特点生物特点 两束纤维两束纤维 前内支前内支 后外支后外支 伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接度时两束交合在一起。接近屈膝近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。后外支逐渐松弛。在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。维束保持紧张阻挡韧带前移。血液供应血液供应 膝中动脉的供应韧带骨附着处膝中动脉的供应韧带骨附着处 髌下脂肪垫髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉膝外和膝下动脉 关节滑液提供的营养关节滑液提供的营养 神经支配神经支配 主要由主要由胫神经胫神经的一部分降末支支配的一部分降末支支配。本体感觉本体感觉 感受器感受器 1-2%股骨和胫骨韧带附着股骨和胫骨韧带附着 韧带长度和张力韧带长度和张力 感受器感受器 中枢中枢 关节位置运动关节位置运动、组织形变的信息组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制反射性神经肌肉反馈机制 脊髓反射脊髓反射、认知计划认知计划、脑干平衡脑干平衡 对运动进行快速调节对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力保持适当的肌肉张力 协调拮抗肌和协同肌的舒缩协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变使运动对环境的改变产生恰当的反应产生恰当的反应。替代材料替代材料 移植的替代材料移植的替代材料 自体韧带自体韧带 带骨髌韧带带骨髌韧带、半腱肌半膜肌半腱肌半膜肌 异体韧带异体韧带 跟腱跟腱、髌韧带髌韧带 假体材料假体材料 人工韧带人工韧带、韧带增强装置韧带增强装置 在血管化和塑形期中起保护作用在血管化和塑形期中起保护作用 强度：强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的强度为前交叉韧带的250%-300%。固定固定 移植物与骨组织的愈合有两种基本形式移植物与骨组织的愈合有两种基本形式 一种是软组织和骨的愈合一种是软组织和骨的愈合 一种是骨与骨的愈合一种是骨与骨的愈合 在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关有关，固定的牢固程度与不同的固定方法固定的牢固程度与不同的固定方法、移移植物的质量植物的质量、在骨隧道中的挤压力在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨骨-髌韧带髌韧带-骨骨 采用界面螺钉进行固定采用界面螺钉进行固定 四股半腱肌肌腱四股半腱肌肌腱 缝线钢板进行固定缝线钢板进行固定 效果相似效果相似 移植韧带移植韧带 移植物的韧带化移植物的韧带化（ligmentizationligmentization）炎症反应炎症反应、血运重建血运重建、纤维化纤维化、重塑重塑 强度变化：强度变化：强强 弱弱 逐渐增强逐渐增强 术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛弛。功能训练的计划和进展速度功能训练的计划和进展速度 手术方法手术方法、移植物的强度移植物的强度、固定可靠度固定可靠度 对于创伤小对于创伤小、移植物强健的重建术后的移植物强健的重建术后的运动和载重进程可以加快运动和载重进程可以加快。早期运动早期运动 使愈合的韧带的疤痕较强壮使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好排列较好，可能牵张和伤害修补的组织可能牵张和伤害修补的组织。保护愈合的组织保护愈合的组织-以固定或限制活动以固定或限制活动 避免孪缩或萎缩避免孪缩或萎缩-有控制的活动有控制的活动 康复进程康复进程 三个阶段三个阶段 最大保护期最大保护期 术后术后0 0-6 6周周 重点是重重点是重获关节活动度获关节活动度，肌肉收缩练习与早肌肉收缩练习与早期负重期负重 中度保护期中度保护期 术后术后6 6-1212周周 以提高肌以提高肌力力，恢复日常生活为重点恢复日常生活为重点 恢复期恢复期 术后术后1212-2020周周 逐渐恢复运逐渐恢复运动动 术后成功康复的关键术后成功康复的关键 功能训练功能训练 移植韧带保护移植韧带保护 保护保护 不运动不运动 运动运动 不保护不保护 有条件的运动有条件的运动 康复治疗的任务康复治疗的任务 重获重获 Regain ROM strength 代偿代偿 Compensate proprioception modify 膝关节正常功能活动的基本条件膝关节正常功能活动的基本条件 静态稳定结构静态稳定结构 关节活动度关节活动度 肌肉力量肌肉力量 感觉感觉-本体感觉本体感觉 康复进程安排康复进程安排 早期：重获早期：重获ROM 肌肉控制肌肉控制 中期：肌力中期：肌力 日常生活日常生活 后期：恢复运动后期：恢复运动 关节活动度训练技术关节活动度训练技术 ROMROM是其他训练的基础是其他训练的基础 关节活动度目标：关节活动度目标：ACL PCLACL PCL 第二周末第二周末 0 0-9090 第四周末第四周末 0 0-120 120 0 0-90 90 第六周末第六周末 0 0-130 130 0 0-120 120 关节活动度训练技术关节活动度训练技术 1.1.膝关节屈曲膝关节屈曲 方法方法 被动运动被动运动 徒手、徒手、CPMCPM、Wall slideWall slide 助力运动助力运动 徒手、器械徒手、器械 主动运动主动运动 固定自行车固定自行车 ACLACL：主动助力屈曲，：主动助力屈曲，3030-0 0被动伸直被动伸直 PCLPCL：被动、重力助力屈曲：被动、重力助力屈曲 膝关节被动运动膝关节被动运动 Wall slide 关节活动度训练技术关节活动度训练技术 2.膝关节伸直膝关节伸直 预防：术后休息时支具固定在伸直位预防：术后休息时支具固定在伸直位 治疗方法：俯卧悬吊治疗方法：俯卧悬吊 关节活动度训练技术关节活动度训练技术 3.髌骨活动髌骨活动 关节活动度训练关节活动度训练 注意事项注意事项 1.1.早期训练，预防为主早期训练，预防为主 2.2.避免暴力避免暴力 3.3.训练时避免胫骨前、后移训练时避免胫骨前、后移 肌力训练技术肌力训练技术 肌肉力量是维持膝关节动态肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素稳定的重要因素 早期早期-预防萎缩预防萎缩 中期中期恢复力量恢复力量 后期后期恢复耐力恢复耐力 肌力训练计划肌力训练计划 ACL 0-6周周 扶拐步行、功率车、扶拐步行、功率车、直腿抬高直腿抬高 6-7周周 开始开始腘腘绳肌抗阻、绳肌抗阻、弃拐步行弃拐步行 8-9周周 开始股四头肌抗阻开始股四头肌抗阻 12-16周周 侧向活动，本体感觉，侧向活动，本体感觉，慢跑、自行车耐力慢跑、自行车耐力 4-6月月 等速肌力开链训练等速肌力开链训练 PCL 0-8W 部分负重部分负重 8W 股四头肌闭链练习股四头肌闭链练习 12W 开始腘绳肌抗阻、开始腘绳肌抗阻、功能活动进展慢功能活动进展慢 肌力训练技术肌力训练技术 常用方法：常用方法：神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激:生物反馈生物反馈 等长练习：等长练习：闭链练习：双侧、单侧闭链练习：双侧、单侧 抗阻练习：抗阻练习：等速练习：等速练习：肌力训练技术肌力训练技术 等长练习等长练习：最早开始：最早开始 肌肉收缩再学习，肌肉收缩再学习，神经肌肉控制神经肌肉控制 股内侧肌有效训练股内侧肌有效训练 =伸直位等长练习伸直位等长练习+生物反馈生物反馈 肌力训练肌力训练-肌肉等长练习肌肉等长练习 方法方法：1.持续持续6秒秒 10秒秒 2.等长抗阻等长抗阻 3.多点等长多点等长 PCL：0-60 肌力训练肌力训练-直腿抬高直腿抬高 方法方法 伸直伸直-绷紧绷紧-抬腿抬腿-放下放下-放松放松 对侧腿屈曲以固定骨对侧腿屈曲以固定骨盆盆 不大于不大于45 早期支具保护早期支具保护 使用注意使用注意 股直肌股直肌 作用有限即使增加阻作用有限即使增加阻力，不能替代全范围力，不能替代全范围动态肌肉训练。动态肌肉训练。肌力训练肌力训练-闭链训练闭链训练 闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个固定面上移动在一个固定面上移动 产生功能模式下协同收缩，同时刺激关产生功能模式下协同收缩，同时刺激关节周围感受器，有利于改善稳定度和平节周围感受器，有利于改善稳定度和平衡衡 比起高强度阻力下的开链训练，它不易比起高强度阻力下的开链训练，它不易引起关节、软组织的刺激引起关节、软组织的刺激 承重承重 肌力训练肌力训练-提踵提踵 肌力训练肌力训练-半蹲半蹲 其他闭链训练方法其他闭链训练方法 上下楼梯上下楼梯 从好上坏下从好上坏下 坏上好下坏上好下 跑步跑步 器械器械：滑雪板、下肢：滑雪板、下肢闭链练习器、踏步机闭链练习器、踏步机 肌力训练肌力训练-开链抗阻运动开链抗阻运动 阻力：自身体重、沙阻力：自身体重、沙袋、器械袋、器械 特点：全特点：全ROM的训的训练练 ACL：3M内慎行内慎行0-30 股四头肌抗阻股四头肌抗阻 PCL：3M后后 腘绳肌腘绳肌开链抗阻开链抗阻 肌力训练肌力训练-等速肌力训练等速肌力训练 运动角速度固定运动角速度固定 阻力可变、适宜、安全阻力可变、适宜、安全 股四头肌和腘绳肌同时训练股四头肌和腘绳肌同时训练 肌力、耐力肌力、耐力 防剪力防剪力 ACL4 M以后以后 PCL6-8 M以后以后 多点等长多点等长 短弧短弧 向心向心 离心离心 训练与测试训练与测试 肌力训练肌力训练 注意事项注意事项 训练与日常生活活动训练与日常生活活动结合结合 避免引起明显疼痛避免引起明显疼痛 以闭链训练方法为主以闭链训练方法为主 ACLACL：腘绳肌：腘绳肌 PCLPCL：股四头肌：股四头肌 膝伸肌肌力：屈肌肌力膝伸肌肌力：屈肌肌力 正常正常 1 1：0.50.5 ACLACL重建后重建后 1 1：1 1 患肢肌力患肢肌力=80%=80%健侧健侧 本体感觉本体感觉 本体感觉：本体感觉：位置觉位置觉 肌肉的快速收缩反应肌肉的快速收缩反应 肌张力调节肌张力调节 平衡平衡 双脚、单脚、闭眼双脚、单脚、闭眼 自行车自行车 跑步跑步 灵活性训练灵活性训练 本体感觉本体感觉-平衡练习平衡练习 本体感觉本体感觉-固定自行车固定自行车 本体感觉本体感觉-软垫上慢跑软垫上慢跑 Cutting 改变方向改变方向 本体感觉本体感觉-肌肉灵活性训练肌肉灵活性训练 日常生活能力训练日常生活能力训练 步行训练步行训练 上下楼梯训练上下楼梯训练 侧身上下楼梯侧身上下楼梯 其他其他 1 1 术后消肿止痛术后消肿止痛RICERICE：冰敷、加压包：冰敷、加压包扎、按摩、扎、按摩、CPMCPM 2.2.支具使用：支具使用：ACL ACL 伸直位，行走或睡觉时，伸直位，行走或睡觉时，4 4周后每周后每天拆下支具作直线行走练习天拆下支具作直线行走练习 PCL PCL 一般情况伸直位，除了关节活动一般情况伸直位，除了关节活动度训练或监督下训练，随时穿戴固定度训练或监督下训练，随时穿戴固定物。物。3.3.负重负重：根据耐受尽早：根据耐受尽早 重心转移重心转移 膝交叉韧带重建术后康复治疗膝交叉韧带重建术后康复治疗