乙肝病例分享.ppt

实践是检验理论的重要方法-病例分享所感 甘肃省人民医院 消化科 袁作辉 2017.3.18 异甘草酸镁注射液 病例1-乙肝 一般情况 患者杜某某，青年男性，28岁。住院号：00780505 主诉：纳差半月，小便黄10天，发现巩膜黄染3天。入院时间：2016年8月1日晚 现病史 半月前劳累、熬夜后出现食欲欠佳，伴恶心、厌油腻、厌烟酒，伴腹胀、餐后早饱，曾有恶心、呕吐1次、为胃内容物，伴乏力，自觉畏寒，体温未测，当地诊所考虑“胃肠型感冒”，予以“吗丁啉2片、藿香正气水3瓶”，效果欠佳，自行停用。10天前发现小便黄，无尿频、尿急、尿痛，未予重视。现病史 3天前发现巩膜黄染，恶心、厌油腻较前加重，伴左侧头痛，无皮肤瘙痒，无发热、腹痛，无陶土样大便。2天前就诊于当地医院，化验“肝功示ALT 1585 IU/L、AST 1412 IU/L、TBil 145.3umol/L、DBil 92umol/L”、“乙型表面抗原阳性”，予以“保肝治疗（具体不详）”。1天前复查相关化验，“肝功示ALT 1844 IU/L、AST 1607 IU/L、TBil 175.3umol/L、DBil 105.3umol/L、白蛋白47g/L”,“血常规大致正常”，“腹部超声示肝大、肝脏弥漫性病变（脂肪肝）”。一般情况、既往史、个人史等 一般情况：神清，精神可。饮食欠佳，睡眠可。大便正常，小便深黄。体重无明显变化。既往史：脂肪肝；1月前自觉鼻部流血至咽部，当地医院就诊发现扁桃体附近破损，口服“断血流胶囊”；半月前曾有流鼻血，当地检查发现鼻溃疡，予以“红霉素软膏局部用及炎可宁口服”。个人史：吸烟8年，10-20支/天。近3年偶尔饮酒。体格检查 T：35.7 P：86次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg。神清，精神可，巩膜黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。初步诊断 1.黄疸原因待查 慢性乙型病毒性肝炎？药物性肝损害？2.慢性乙型病毒性肝炎 辅助检查（2016.8.2）8.1加用 思美泰1g 静滴 qd、舒肝宁10ml 静滴 qd、异甘草酸镁注射液200mg 静滴 qd 腹部超声：脂肪肝（轻中度）8.3加用 恩替卡韦 0.5mg qd 口服 异甘草酸镁抗炎降酶迅速 8.1加用 思美泰1g 静滴 qd、舒肝宁10ml 静滴 qd、异甘草酸镁注射液200mg 静滴 qd 8.3加用 恩替卡韦 0.5mg qd 口服 病例2-乙肝后 肝硬化失代偿期 一般情况 患者李某某，中年男性，53岁。住院号：00781983 主诉：腹胀半年，加重伴双下肢水肿1月。入院时间：2016年8月4日下午 现病史 患者半年前无诱因出现腹胀，为全腹胀，腹围逐步增大，曾于当地诊所服用药物治疗（具体不详）。3月前无明显诱因出现小便量少，约400-500ml/天。1月前患者出现腹胀进一步加重，间断有胀痛，伴气短、胸闷、头晕，伴乏力、纳差，伴恶心、餐后早饱，伴双下肢水肿，未予重视。现病史 3天前无明显诱因出现腹泻，2次/天、黄色水样便、量不多，仍有前述不适。1天前就诊于当地医院，超声提示“1.弥漫性肝损害，考虑肝硬化，2.胆囊壁增厚水肿，考虑肝硬化所致；3.脾脏中度增大；4.腹腔大量积液”。一般情况、既往史、个人史等 一般情况：神清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠尚可，近期体重增加约3公斤。既往史：肱骨骨折病史，手术内固定，未输血。个人史：偶尔吸烟。否认饮酒。体格检查 T：37.6 P：103次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg。神清，精神可，慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，结膜无明显苍白。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹部膨隆，腹围88cm，腹部柔韧，散在压痛，无明显反跳痛、肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分。双下肢可凹性水肿。初步诊断 1.肝硬化失代偿期 腹水 脾大 2.肱骨术后 8.4-8.10 舒肝宁10ml 静滴 qd 床旁腹部超声：1.肝硬化；2.门静脉增宽；3.脾脏肿大（中度），脾静脉增宽；4.腹水（大量），5.肝病胆囊。8.5 加用 恩替卡韦 0.5mg po qd 8月8日行胃镜：食管静脉曲张（重度），食管静脉曲张套扎+硬化治疗。8.8-8.22 门冬氨酸鸟氨酸10g 静滴 qd 8.6-8.11 人血白蛋白10g 静滴 qd 8.4-8.10 呋塞米20mg、螺内酯60mg qd 8.11-8.22 呋塞米40mg、螺内酯100mg qd 8.15-8.22 加用 异甘草酸镁注射液 150mg 静滴 qd 8.4-8.10 舒肝宁10ml 静滴 qd 8.5 恩替卡韦 0.5mg po qd 8.8-8.22 门冬氨酸鸟氨酸10g 静滴 qd 8.15-8.22 异甘草酸镁注射液 150mg 静滴 qd 异甘草酸镁抗炎保肝、未增加腹水 3个相互联系的病理过程 肝硬化发展的三部曲 肝细胞炎症、坏死始动因素 肝细胞再生机体的适应性反应 纤维化和肝硬化机体过度反应 炎症是肝硬化产生的主要原因，有必要进行抗炎保肝 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础1，随着炎症加重，肝脏疾病最终可进展为肝硬化2，在肝硬化的治疗中行抗炎保肝，能阻断病情进一步进展，保护肝细胞。1.王宇明.中华肝脏病杂志.2011;19(1):76-77 2.Adapted from EASL Consensus Statement.J Hepatol.2003;39(s1):s3-25 3.Gressner OA,et al.Comp Hepatol.2007;6:7 HBV,HCV 感染感染 肝硬化肝硬化 肝纤维化肝纤维化 静脉回静脉回 流受阻流受阻 寄生虫寄生虫 酒精酒精ASH 药物毒性药物毒性 酒精性酒精性 脂肪肝脂肪肝 肝细胞受损肝细胞受损 加密基因加密基因 自身免疫性攻击自身免疫性攻击 胆汁淤积胆汁淤积 代谢性疾病代谢性疾病 炎症炎症 介质介质 细胞募集细胞募集 HSC活化活化 肝星状细胞肝星状细胞 肌成纤维细胞肌成纤维细胞 骨髓纤维细胞骨髓纤维细胞 单核细胞单核细胞 MFB-pool增值增值 胶原胶原 弹性弹性 蛋白聚糖蛋白聚糖 糖蛋白糖蛋白 透明质酸透明质酸 原发性肝原发性肝 细胞肝癌细胞肝癌 肝硬化机制肝硬化机制3 对因治疗对因治疗 对症治疗对症治疗 抗肝纤维化抗抗肝纤维化抗肝硬化治疗肝硬化治疗 抗癌治疗抗癌治疗 肝脏移植肝脏移植 病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 非酒精性脂肪肝 自身免疫性肝炎 代谢性疾病等 抗病毒 戒酒 停药 改变生活习惯 加强运动 细胞异常增生 基质增加 炎症反应 肝细胞膜的损伤 脂质代谢紊乱 能量代谢紊乱 自由基引起损伤 肝纤 维化 肝硬化 肝 细 胞 坏 死 抗炎保肝抗炎保肝 肝细胞癌 肝功能衰竭 及时把握抗炎时机及时把握抗炎时机 判定肝脏存在炎症的标准 肝脏炎症的明确诊断依赖于血清生化和组织学检查的组合，实验室检查常被用于临床预测肝炎活动 研究显示与肝脏炎症有较好相关性的血清生化标志物主要包括：Chenong jy,et al.Liver Int.2011;31(9):1352-1358.ALT AST GGT HA PNP 型前胶原氨基端前肽 透明质酸 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 谷氨酰转肽酶 保肝药分类（作用机制）分类分类 作用机制作用机制 抗炎类抗炎类 (1)抗炎：抗抑制炎症因子、免疫性因子(2)免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱生-干扰素，增强NK细胞活性；(3)可抗过敏、抑制钙离子内流 甘草酸类制剂发展到了第四代，代表药物异甘草酸镁注射液(天晴甘美)非非抗抗炎炎类类 修复肝细胞膜类 与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞再生 代表药物多烯磷脂酰胆碱 解毒类 参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻组织损伤，促进修复 代表药物为GSH(还原型谷胱甘肽)、硫普罗宁 抗氧化类 抗脂质过氧化，增强肝细胞膜对多种损伤因素的抵抗力 代表药物为水飞蓟素类 利胆类 促进胆汁酸转运，达到退黄，降酶的作用 代表药物为熊去氧胆酸(UDCA)、S-腺苷蛋氨酸 中华医学会感染病学分会,肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.中华肝脏病杂志.2014;22(2):94-103.天晴甘美对乙肝肝硬化合并腹水患者 水钠潴留无影响 55.90%97.10%37.50%93.80%0%50%100%150%住院1周（%）出院（%）腹水消退情况 皇甫竞坤,等.中华临床医师杂志.2013;7(10):4200-4204.P=0.135 P=0.519 对照组 N=32 回顾性收集2008年9月至2012年12 月于首都医科大学附属北京地坛医院住院治疗的乙型肝炎肝硬化首次出现腹水的患者，根据是否应用异甘草酸镁分为治疗组（34 例）和对照组（32 例），治疗组为应用异甘草酸镁联合其他保肝药物（主要为谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等确认无水钠潴留副作用的药物）；对照组为未应用异甘草酸镁，其他保肝药物基本一致%总结 肝脏炎症是各型慢性肝炎及肝硬化的共同病理基础 肝脏炎症与肝硬化、肝癌预后相关 ALT是评价肝脏炎症的主要指标；肝活检认识判断肝脏炎症的金标准 天晴甘美是99.9%的体-甘草酸单体注射液，能够阻断多条炎症通路，直击肝脏炎症，快速改善肝功能，潜在延缓肝纤维化；水钠潴留发生率低，安全性高！