今晚你值班…患者妊娠2月-阴道流血-下腹疼痛-首先应该想到……(精).ppt

1 今晚你值班 患者妊娠2月，阴道流血，下腹疼痛，首先应该想到 2 流流 产产(abortion)西安交大一附院妇产科西安交大一附院妇产科 冯冯 骏骏 主治医师主治医师 3 一、定一、定 义义 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。28W 1000g 早期流产（流产12w）晚期流产（12w流产 28w）4 二、病二、病 因因 1.遗传因素 染色体异常（50%60%）数目异常（三体、三倍体及x单体等）结构异常（断裂、倒置、缺失和易位）2.环境因素 化学物质（砷、铅、苯、甲醛等）物理因素（放射线、噪音及高温等）3.母体因素 全身情况（感染、严重贫血、心血管疾病等）生殖器官疾病（子宫畸形、盆腔肿瘤等）内分泌紊乱（黄体功能不足、甲低）创伤（手术、外伤）4.胎盘内分泌功能不足（孕激素、雌激素、-HCG等）5.免疫因素（组织相容性抗原、血型抗原等）5 三、临床表现与病理改变三、临床表现与病理改变 主要症状：阴道流血和下腹痛。早期流产：先有阴道流血，后有下腹痛。（胚胎死亡底蜕膜出血分离下腹痛排出）孕8周以内，胎盘绒毛发育不成熟，多见完全流产。孕812周，绒毛发育茂盛，不易完全剥离，多为不全流产，出血较多。晚期流产：先有下腹痛，后有阴道流血。（阵发性宫缩胎盘剥离出血排出）6 四、类四、类 型型 1.先兆流产（先兆流产（threatened abortion）：）：2.难免流产（难免流产（inevitable abortion）：）：3.不全流产（不全流产（incomplete abortion）：）：4.完全流产（完全流产（complete abortion）：）：7 8 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 9 三种特殊情况：三种特殊情况：1.稽留流产（稽留流产（missed abortion）：）：2.习惯性流产（习惯性流产（habitual abortion）：）：3.流产感染（流产感染（septic abortion）：）：10 五、诊断要点五、诊断要点 1.病病 史史：停经、早孕反应、阴道流血、下腹痛、反复流产。2.体体 征征：一般情况，妇科检查。3.辅助检查辅助检查：妊娠试验、B超。11 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 类型 病病 史史 妇妇 科科 检检 查查 出血量 下腹痛 组织排出 宫口 子宫大小 先兆流产 少 无/轻 无 闭 与孕周相符 难免流产 中多 加剧 无 扩张 基本相符 不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张/堵塞 小于孕周 完全流产 少无 无 全排出 闭 正常/略大 12 七、处理原则七、处理原则 先兆流产：保胎。难免流产：尽早使胚胎，胎盘组织完全排出。不全流产：立即清宫，或抗休克同时清宫。完全流产：不做特殊处理。13 稽留流产：凝血功能检查，雌激素治疗，清宫。习惯性流产：双方全面检查；早期补充孕激素；孕14-16周行“宫颈内口环扎术”。感染性流产：出血不多，先抗感染再行清宫；出血多时，抗感染的同时行清宫术。14 病案分析病案分析 15 患者，女、25岁、已婚，既往月经规律，停经60天出现少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验（+），1周后阴道流血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织从阴道排出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。查体：体温37，脉搏110次/分，血压80/50mmHg，腹部无压痛，未触及包块。妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容1指，有活动性出血，宫体7周孕大、软、活动、无明显压痛，双附件区未及异常。请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。16 请大家再看一个病例 17 病 例 患者，女，26岁，已婚。以“停经45天，突发左下腹痛5小时。”之主诉入院。既往月经规律，15天前出现少量阴道流血，淋漓不净。5小时前，无明显原因突发左下腹剧痛，呈撕裂样，伴头昏，继之腹胀，有下坠感，上厕所时晕倒。PE:P 112次/分，Bp 75/50mmHg，面色苍白，心肺无明显异常，腹部压痛反跳痛阳性，尤以左下腹为著，腹肌稍紧张，移动性浊音阳性。PV:外阴：已婚式 阴道：通畅，后穹隆饱满 宫颈：光滑，举痛阳性 宫体：前位，常大，质略软，活动，无压痛 附件：左侧可及一约334cm 的包块，质软，边界不 清，压痛明显，右侧未及异常 18 异异 位位 妊妊 娠娠（ectopic pregnancy）一、定一、定 义义 正常妊娠受精卵着床于子宫体腔内膜。异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外，习称宫外孕。19 20 21 22 二、输卵管妊娠的病因二、输卵管妊娠的病因 1.输卵管炎：（最常见）粘膜炎 周围炎。2.输卵管手术：术后再次输卵管妊娠发生率10%20%。3.宫内节育器（IUD）：避孕失败而受孕。4.输卵管发育不良：过长，纤毛缺乏，肌层薄弱等。5.输卵管功能异常：蠕动，纤毛活动，上皮细胞的分泌等受雌、孕激素调节。6.受精卵游走：受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。23 24 三、病理变化三、病理变化 子宫的变化：子宫增大，变软，内膜出现脱膜反应。（胚胎死亡滋养细胞活力消失蜕膜剥脱阴道流血）25 （多见于峡部妊娠）（多见于壶腹部妊娠）孕6周左右 孕812周 绒毛向管壁侵蚀肌层 囊胚向管腔突出 穿破浆膜 与管壁分离 输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠流产（完全、不全）偶而绒毛尚活，继发腹腔妊娠 输卵管妊娠结局：26 27 28 四、临床表现四、临床表现 症症 状：状：1.停经（停经（amenorrhea）：）：大多大多6-8周。周。2.腹痛（腹痛（abdominal pain）：突发一侧下腹部撕裂样疼痛。突发一侧下腹部撕裂样疼痛。3.阴道流血（阴道流血（vaginal bleeding）：淋漓不净。淋漓不净。4.晕厥与休克（晕厥与休克（faint and shock）：腹腔内出血多，腹痛剧烈。腹腔内出血多，腹痛剧烈。5.腹部包块（腹部包块（abdominal mass）：质软，边界不清，压痛。质软，边界不清，压痛。29 体体 征：征：1.一般情况：一般情况：贫血貌，休克征。2.腹部检查：腹部检查：下腹压痛、反跳痛 腹肌稍紧张 移动性浊音阳性 3.妇科检查：妇科检查：阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛 子宫稍大，稍软，漂浮感 盆腔包块，边界不清、触痛明显 30 31 五、辅助检查五、辅助检查 1.妊娠试验：尿妊娠试验，血 HCG。2.B超：附件区包块、内出血。3.阴道后穹隆穿刺：暗红色不凝血。4.腹腔镜：未破裂、内出血少。5.子宫内膜病检：仅见蜕膜未见绒毛。32 33 六、治六、治 疗疗 1.手术为主：输卵管切除术，输卵管切开取胚胎术。2.化疗：甲氨蝶呤（），抑制滋养细胞增生。直径3cm；未破裂或流产；无明显内出血；血 HCG 2000U/L。34 35 提问？提问？停经后，出现突发性一侧下腹痛，首先应想到 36 黄体破裂黄体破裂 37 急性输卵管炎急性输卵管炎 无停经，血象升高，体温升高，盆腔渗出液。38 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 无停经，一侧附件区包块，边界清，蒂部触痛明显。