从血分湿热论治疑难病.ppt

1 从血分湿热论治疑难病从血分湿热论治疑难病 2 在我国南方地区，湿热病与湿温病较为常见。由于其起病缓慢、症候隐匿而常被患者忽视，临床上，中医医生也往往不太重视湿热的治疗，加上治疗湿热的中成药少之又少，许多湿热病患者失治误治，使气分湿热进一步深入，发展成为血分湿热，导致病情加重、病变复杂而成为疑难病。3 文献综述文献综述：内经提到“湿热”如“湿热不攘”，但没有提湿热治疗。伤寒提湿热主要在阳明病的发黄，治疗有茵陈蒿汤。金匮许多方可借用治疗血分湿热，如赤小豆当归散、大黄蛰虫丸、当归贝母苦参丸、当归芍药散、薏苡附子败酱散等等。张元素：当归拈痛汤 温病：叶天士、薛生白、吴鞠通等。4 湿热与湿温鉴别：湿热外感或内伤，一般不发热，病程进展缓慢，外感易致皮肤病，内伤多见脾胃病。湿温外感，发热，热邪较重，进展较快，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。5 温病辨证方法是横向辨证（卫气营血）与纵向辨证（三焦）相结合 卫分、气分之间，营分、血分之间比较难区分，临床可简化气分、血分。三焦之中，上焦较少，中、下焦较多，因为湿邪重浊，有下趋之势。6 血分湿热与瘀血湿热的鉴别，要从疾病发展过程来分析。一般来说，湿热入血分少提，痰饮入血分不提（从浓度看，痰饮水湿）。7 1 1、血分湿热的辨证、血分湿热的辨证 血分湿热来源于湿热病或湿温病在气分湿热阶段没有及时清利湿热，导致湿热在体内胶结日久而深入血分。所以，血分湿热的病人有感受湿热或内生湿热的起因，有长期气分湿热的临床表现，大多有失治误治的经历。8 血分湿热患者有感受湿热或内生湿热的起因，如居住地气候湿热，即温度高和湿度高，像广东春夏之交时的气候，暑天贪凉饮冷，暑天大汗出而立即进入空调室内，住所潮湿，如家住一楼或地下室，或喜欢睡地上，或露天睡觉，喜欢玩水或常下水作业，常淋雨或冒雾行走，汗出湿衣而不及时更换，大汗出后立即洗浴或游泳，平时喜欢饮酒或油腻饮食，常喝冰冻饮料，喜欢甜食，或过多饮用糖水等。9 血分湿热患者有长期气分湿热的临床表现，气分湿热有其共同特征，但也因湿重热重的不同，湿热在上焦、中焦、下焦的不同而症状有所差异。湿热的症候特点：矛盾怕冷也怕热，吃热食上火，喝冷饮胃痛，少穿衣服冷，多穿衣服出汗，困倦又难入睡，不受补又不耐泻，大便有时干结有时稀烂，吃得少而肥胖，吃得多而消瘦。10 气分湿热的共同特征有面黄、皮肤黄、尤其是手掌皮肤发黄、甚至目黄、汗出而粘、口粘不爽、食后腹胀、大便粘滞、解之不爽、尿短而黄、舌体胖大、舌苔黄腻、脉濡数或滑数或弦细。热重者易发热、汗出烦躁、咽喉不利、口疮频发、齿衄牙宣、失眠多梦、大便干结、小便灼热等（热向上行）；湿重者面色晦滞、四肢不温、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹部怕冷，大便稀溏、小便不利等（湿往下走）。11 湿热在上焦见咽喉不利、头汗多、面垢、脂溢性脱发、眼屎多、耳鸣、肩背酸痛、胸闷气短、久咳痰多、心慌心悸等；湿热在中焦见心下痞满、腹胀腹痛、恶心呕吐、大便不爽、肠鸣腹泻等；湿热在下焦见腰酸腰痛、下肢关节疼痛或肿胀、湿疹脚气、小便不利、外阴潮湿搔痒、白带增多，肛周脓肿等。12 血分湿热患者多有失治误治的经历，如患者因起病缓慢、病情发展隐匿而忽视，因症状逐渐加重而不及时就医，患者往往将湿热引起的不适归咎于最近工作疲劳、最近气候不好、最近应酬太多等等，相信一段时间后会好起来，对长期出汗异常、大便不规则、容易疲劳不予重视。13 误治：或者就医时医生不识湿热，误认为是气虚或阴虚而妄用补药，或患者自己自行进补，虽然，短时间内症状会有好转，但进补导致湿热更无出路，越积越多，越积越深。14 温病条辨“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泻，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”15 温病条辨“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施。误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。黄芩滑石汤主之”16 气分湿热发展到血分湿热，虽然没有截然界限，但血分湿热有其临床特征，即面色由萎黄转为晦暗、有出血症状、如齿衄、鼻衄、肌衄、咳血、便血、尿血等、有瘀血见证、如唇暗、舌质紫暗、或瘀斑、肌肤甲错、两目暗黑、身体疼痛、腹部肿块、脉弦细涩等。17 血分湿热所表现的瘀血，与痰阻血瘀、寒凝血瘀、血热而瘀、气虚血瘀、气郁而瘀、血虚而瘀、水停而瘀、外伤致瘀等的病机相同，只是病因不同而已。值得注意的是，血分湿热舌苔不一定会黄腻，要结合病程与其它症状来认识。18 2 2、从血分湿热治疑难病举隅、从血分湿热治疑难病举隅 上焦血分湿热论治 上焦血分湿热多由湿温病的上焦气分湿热变化而来，在上焦气分湿热或暑湿阶段，证见发热汗出、咽喉不利、咳嗽频频、胸闷气短、面色淡黄、头身困重、舌苔黄腻、寸脉浮滑等。19 此时没有清宣湿热，没有选用杏仁汤、上焦宣痹汤、银翘马勃散、三仁汤、东垣清暑益气汤、新加香薷饮等治疗，而是或误作风热用桑菊饮、银翘散、白虎汤、犀角地黄汤等，或误作风寒用麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、理中汤等，使上焦气分湿热没有及时透散，而深入血分。20 上焦血分湿热的表现有，咳嗽难愈、痰黄粘稠、或痰中带血、或咳血、口唇紫暗、胸闷胸痛、心慌气短、或喘促气急、头汗多、或发热、或流浊涕、舌质紫暗、或有瘀斑、舌苔黄腻、寸脉弦细等。可见于现代医学的肺部感染、肺结核、支气管扩张、肺心病、风心病、感染性心内膜炎、心肌病等。21 治疗应清宣湿热、活血化瘀，选方用千金苇茎汤加杏仁、滑石，苇茎汤源自千金方，苇茎汤加杏仁、滑石源自温病条辨：“太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之”。苇茎、桃仁、滑石能入血分，换芦根则不好，苇茎长于排脓、芦根长于生津。22 中焦血分湿热论治 中焦血分湿热多由湿热病或湿温病的中焦气分湿热发展而来，中焦气分湿热病位多在脾胃，证见心下痞满、胃脘胀痛、腹胀腹痛、恶心呕吐、嗳气泛酸、口疮频发、大便粘滞、解之不爽、面色萎黄、舌体淡胖、舌苔黄腻、脉濡数等。23 此时没有清热燥湿，没有选用半夏泻心汤、小陷胸汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤、五个加减正气散等，或误作燥热用白虎汤、承气汤，或误作寒湿用理中汤、四逆汤，使中焦气分湿热向血分深入，病位由脾胃涉及肝胆。24 中焦血分湿热的表现有，面色萎黄、食后腹胀、身体消瘦、或身目黄疸、齿衄、皮下紫斑、腹部青筋暴露、大便不爽、或便血、尿短而黄、舌质紫暗、舌体胖大有齿痕、苔黄腻、脉弦细数等。可见于现代医学的慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胃癌、结肠癌、克隆氏病、肠道息肉等。25 治疗应清利湿热、活血化瘀，选方用茵陈蒿汤合杏仁滑石汤，茵陈蒿汤源自伤寒论，杏仁滑石汤源自温病条辨：“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之”。大黄酒制称酒军，能入血分，茵陈、滑石、郁金能入血分。26 下焦血分湿热论治 下焦血分湿热多由湿热病或湿温病的下焦气分湿热发展而来，下焦气分湿热病为多在膀胱，证见小便不利、尿频、尿急、尿痛、尿短而黄、或小便灼热、腰痛腰酸、下肢关节疼痛、或下肢肿胀、外阴潮湿、或搔痒、或皮肤湿疹、脚气、舌苔黄腻、尺脉滑数等。27 此时没有及时清利湿热，没有选用宣清导浊汤（茯苓、猪苓、寒水石、晚蚕砂、皂荚子）、六一散、八正散、四妙散等，或误作寒湿用五苓散、真武汤等，或误作肾虚用六味地黄汤、八味肾气丸等，致使湿热向血分深入，病位由膀胱及肾或子宫。28 下焦血分湿热的表现有，小便不利、尿短而黄、或尿血、腰酸腰痛、下肢浮肿、皮肤搔痒、或皮肤溃烂、月经不调、或闭经、舌质紫暗、舌苔黄腻、脉弦细数等。可见于现代医学的慢性肾炎、肾病综合症、尿毒症、肾癌、子宫肌瘤、宫颈癌、脉管炎等。29 治疗应清利湿热、活血化瘀，选方用猪苓汤合黄芩滑石汤，或用大黄蛰虫丸、当归芍药散等，猪苓汤源自伤寒论，黄芩滑石汤源自温病条辨，大黄蛰虫丸源自金匮要略。30 病案举例：1、血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 关某，男，45岁，2002年5月初诊。患者于1990年开始出现鼻衄、齿衄、皮下紫斑、甚至尿血，在某大医院确诊为血小板减少性紫癜，给予激素治疗，病情稳定2年，至1994年病情加重而行脾切除手术，术后病情又稳定2年，至1996年再反复出血，西医选用免疫调节剂，同时也服中药补脾补肾补气补血治疗，病情时轻时重，至2000年使用丙种球蛋白治疗，用则有效，停则出血，所以患者必须长期住院，每周静脉点滴丙种球蛋白2次，以维持血小板水平。诊见：鼻衄、齿衄、皮下紫斑、尿血等，面色黄而晦滞，口粘口苦，口干不多饮，食后脘腹饱胀，大便不爽，尿黄而短，舌体胖大苔薄黄，脉寸滑尺沉。31 证属湿热互结气血分，以血分为主。治以清利湿热，活血化瘀。方拟甘露消毒丹合大黄蛰虫丸。处方：白蔻仁、广藿香、黄芩、连翘、浙贝母、射干各10，茵陈、滑石、土茯苓各15，石菖蒲、薄荷各6。另服大黄蛰虫丸6，每天2次。服用1周后，停用丙种球蛋白，而血小板不下降，出血止。再服用1月，患者出院，后在门诊按上述方药加减治疗年余，病情稳定。32 按：患者患病时只有30多岁，年轻力壮，应为实证。虽患病10余年，有内虚的一面，但结合临床症状，辨证是实证为主，兼有内虚。实证为邪盛，何邪为患？审症求因，结合地域属岭南湿热邪气最广，辨为湿热蕴结气血，以血分为主，以中下焦为主。前医用大剂补药，只见其虚，不见邪实，过早用补，不但无益，反而碍邪，致使湿热由气分深入血分而难治。本案以甘露消毒丹祛其气分之湿热，大黄蛰虫丸祛其血分之湿热，并活血化瘀。因大黄蛰虫丸中有大黄、桃仁、加上能入血分的虫类药，所以能祛血分湿热。33 病案举例病案举例：2 2、支气管哮喘与糖尿病、支气管哮喘与糖尿病 梁某，男，58岁，工人，患支气管哮喘10余年，糖尿病、高脂血症5年，哮喘常发作，一两个月发作一次，已服降糖药，但血糖不稳定，空腹血糖15mmol/L，症见：咳嗽气喘、咳痰、痰白而多，面红、汗多，汗出而粘、纳可、大便粘滞不爽、尿黄、舌质紫暗、舌苔黄腻、脉滑数。34 中医辨证：痰阻气滞、湿热夹瘀。治疗：黄连温胆汤合千金苇茎汤加味。黄连3 枳实10 竹茹10 陈皮6 法半夏10 茯苓10 甘草5 杏仁10 厚朴10 黄芩10 薏苡仁30 芦根15 桃仁20 葶苈子15 大枣10 浙贝母10 上方加减治疗4月余，症状缓解，基本上不喘，血糖稳定，空腹7mmol/L左右，二便正常。35 病案举例病案举例：3 3、便秘、便秘 陈某某，女，50岁，某高校教师。患便秘10余年，西医检查为降结肠盘曲，咨询专家不建议手术治疗，曾多次服用中药，除当时有效外，停药后便秘如故。症见：无便意、23日用开塞露解一次大便，不用开塞露一周都无便意，非常痛苦，几天不解大便，则有腹胀，食欲正常，小便正常，月经不调，量少有血块，经期少腹胀痛，舌质紫暗，有瘀斑，舌苔黄腻。36 中医辨证：湿热夹瘀，肠腑气滞。治疗：黄连温胆汤合茵陈蒿汤加味。黄连3 枳实10 竹茹10 陈皮6 法半夏10 茯苓10 甘草5 杏仁10 厚朴10 黄芩10 薏苡仁30 茵陈15 栀子10 大黄10 赤芍15 当归10 上方加减治疗2月余，大便基本通畅，停药后曾有反复，又在此方基础上加减治疗，大便正常。37 三病案比较：三病案比较：1、第一案有手术史、有出血症状，但舌象瘀血不明显，而第二、第三案没有明显出血、没有手术史，但舌质都瘀紫。2、第一案用甘露消毒丹加味，配合大黄蛰虫丸清血分湿热，而第二、第二案用黄连温胆汤加味，配合苇茎汤、茵陈蒿汤清血分湿热。38 3 3、小、小 结结 血分湿热一证，古代文献较少提到，现代中医亦多不重视。本人是受老师伍炳彩教授的指点，伍老师经常对本人提及血分湿热，而且还讲过血分湿热的临床治验，伍老师也发表过这方面的论文，见“试析金匮要略对血分湿热的论述及与气分湿热之异同”一文。39 本人在临床上，比较注重清除湿热，许多疑难病从血分湿热论治，也收到了较好的临床疗效，如慢性肝炎、肝硬化、特发性血小板减少性紫癜、子宫肌瘤、肾病综合症等。然而，这些只是本人对血分湿热的