产后发热-吕永贇.ppt

1 病案病案 患者张某，女，患者张某，女，28岁，教员。时值季秋，岁，教员。时值季秋，于产于产 后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日恶寒高热，初觉形寒不适，体温不高，翌日恶寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切痛。自服姜无汗身楚，恶露减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出不糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出不解，晚间体温达解，晚间体温达406(腋下腋下)。家属急邀。家属急邀往视，情词恳切。诊其体肤，炕烘蒸往视，情词恳切。诊其体肤，炕烘蒸热而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出热而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，如洗，口干频饮，便秘、溲黄、舌质红，口干频饮，便秘、溲黄、舌质红，苔干黄，脉浮数有力。苔干黄，脉浮数有力。2 产后发热产后发热 山东中医药高等专科学校山东中医药高等专科学校 吕永赟吕永赟 3 目的要求目的要求 1、掌握产后发热的定义及辨证论治，、掌握产后发热的定义及辨证论治，重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗律及治疗 2、熟悉产后发热的病因病机、熟悉产后发热的病因病机 3、了解产后发热的预防和预后、了解产后发热的预防和预后 4 概述概述 1、定义：、定义：产褥期内，出现发热持续不退，或突产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者，称然高热寒战，并伴有其它症状者，称之。之。本病的本病的感染邪毒型感染邪毒型发热，与西医发热，与西医产褥产褥感染感染可互参，可危及产妇生命，为死可互参，可危及产妇生命，为死亡的四大原因之一，发病率为亡的四大原因之一，发病率为17 2。5 2、特点：、特点：时间性：产褥期内，多在产后时间性：产褥期内，多在产后24小时以后小时以后的的10日多见。日多见。特殊内环境特殊内环境：多虚多瘀，血室正开：多虚多瘀，血室正开 热型不一热型不一:外感风寒，邪火内盛，水亏阴虚，外感风寒，邪火内盛，水亏阴虚，劳倦虚烦，去血过多等。劳倦虚烦，去血过多等。可伴有生殖道及全身症状可伴有生殖道及全身症状:6 3、沿革、沿革 产后发热的记述最早见于：战国时代内经 素问素问 “乳子而病热”。汉代金匮要略金匮要略产后病有4条条经文论治产后发热,占主要地位：分别为大承气汤大承气汤、阳旦汤阳旦汤、竹叶汤竹叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室热入血室”病证及小柴胡汤小柴胡汤治之。7 宋代妇人大全良方 首见“产后发热产后发热”病名 明确产后发热多虚多瘀多虚多瘀的发病机理 “当作热入血室热入血室治之”明代妇人规最全面论述最全面论述产后发热的辩证论治。清代张氏医通提出“三冲三冲”、“三急三急”的危急重症。医宗金鉴提出“产后发热之故，非止一非止一端端”。叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治。1964年版中医妇科学 产后发热编入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。8 病因病机病因病机 临产 贫血、体虚 感染邪毒感染邪毒 邪毒入胞（血室正开）或产伤创口 正邪交争 房事 早破水 消毒不严 产道损伤 邪侵全身 （正虚邪盛）产时 失血过多 阴道异物 胎衣残留 产后下阴护理不洁 产后百脉空虚 外感六淫 外外 感感 风/寒/热/暑 营卫不和 产前失血、贫血 血血 虚虚 阳无所附 阴虚内热 产时、产后失血过多 产后脾胃虚弱 恶露不畅 血血 瘀瘀 败血阻碍 气机 胎衣残留 营卫不通 七情内伤 寒、热、虚致瘀 产产 后后 发发 热热 9 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1、诊断：、诊断：病史：病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创 护理不洁；产后失血过多，产后不禁房事，外感，护理不洁；产后失血过多，产后不禁房事，外感，情志不遂史等情志不遂史等 临床表现：临床表现：发热为主，伴全身及生殖道症状发热为主，伴全身及生殖道症状 检查：检查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症威胁产妇生命。关键是检查是否感染邪毒，此型重症威胁产妇生命。妇科检查妇科检查:可发现生殖器官感染体征等可发现生殖器官感染体征等 辅助检查：血分析、胸透；辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏；血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏；B超：宫腔有无残留胎盘胎超：宫腔有无残留胎盘胎 ,盆腔有无脓肿。盆腔有无脓肿。产褥感染可出现生殖道产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。全身脓毒败血症等。请看图片：10 2、鉴别诊断 蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛 菌血症、败血性肺炎菌血症、败血性肺炎 宫旁组织炎及脓肿形成宫旁组织炎及脓肿形成 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 血栓性静脉炎、双侧股白肿血栓性静脉炎、双侧股白肿 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、关节或其他器官。关节或其他器官。11 生殖器官感染途径生殖器官感染途径 图图1 粘膜上行性感染粘膜上行性感染 图图3 血循感染血循感染 图图2 淋巴性感染淋巴性感染 12 13 急性输卵管炎急性输卵管炎 14 深部静脉血栓形成 15 血 栓 性 静 脉 炎 16 辨证论治辨证论治 辨证要点：辨证要点：热型、热型、腹痛、恶露腹痛、恶露 王淑贞王淑贞实用妇产科学实用妇产科学P458指出：指出：“约有“约有1312产褥感染首先出现的症状并产褥感染首先出现的症状并 不是发热。据国外报导不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症例死于阴道分娩的败血症 患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的 症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出 现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。”现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。”治疗原则：以调气血，和营卫为主治疗原则：以调气血，和营卫为主 危急重证须中西医结合抢救危急重证须中西医结合抢救 17 1、感染邪毒、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律按卫、气、营、血传变规律)主证：主证：+全身感染症状及舌脉全身感染症状及舌脉 热型热型:发热恶寒或突然高热寒战发热恶寒或突然高热寒战 腹痛腹痛:多在下腹多在下腹全腹压痛、反跳痛、全腹压痛、反跳痛、恶露恶露:异常、色紫暗如败酱，有臭气异常、色紫暗如败酱，有臭气 +热毒证热毒证:烦躁口渴，小便短赤，大便秘结烦躁口渴，小便短赤，大便秘结 舌红、苔黄、脉弦数舌红、苔黄、脉弦数。18 治法：清热解毒，凉血化瘀治法：清热解毒，凉血化瘀 方药：方药：(1)解毒活血汤解毒活血汤医林改错医林改错加银花、黄芩、益母草加银花、黄芩、益母草 (2)五味消毒饮合失笑散五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益、大黄、败酱草、益 母草母草。大黄大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通 腑腑。药理研究其有较强抗感染作用，能降低内毒素，早期应用阻药理研究其有较强抗感染作用，能降低内毒素，早期应用阻 止止 病情发展。病情发展。(3)下腹外敷下腹外敷双柏散双柏散 随证治疗随证治疗：(1)若若高热不退高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而 数，治宜清热除烦、益气生津。数，治宜清热除烦、益气生津。方：方：白虎加人参汤白虎加人参汤。(2)阳明腑实阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。，热结在里，治宜急下存阴。方：方：大黄牡丹皮汤大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。或大承气汤加味。(3)热入营血热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。，治宜清营解毒，散瘀泻热。方：方：清营汤清营汤。19 (4)热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、清心开热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、清心开窍，选用窍，选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清开灵安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清开灵之类。之类。补充：补充：盆腔血栓性静脉炎盆腔血栓性静脉炎产后发热产后发热714天，抗天，抗 感染治疗无感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿、硬、瘀、痛（脉效、弛张热、白细胞升高、下肢肿、硬、瘀、痛（脉痹）中医治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络痹）中医治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤、四妙勇安汤抵当汤、四妙勇安汤加减。加减。西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。素和抗休克作用。盆腔脓肿及胎盘残留的处理。盆腔脓肿及胎盘残留的处理。20 2、外感型：、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，参分清风寒、风热、中暑之异，参 考内科学考内科学)，但由于产后外感发热的内环境不同，但由于产后外感发热的内环境不同，有自身特点：有自身特点：（1）、外邪常留少阳）、外邪常留少阳 产后百脉空虚产后百脉空虚 恶露未净，热入血室恶露未净，热入血室 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。发热。如罗元恺教授用此方经验如罗元恺教授用此方经验:舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。胡劫肝阴。需用小柴胡退热时需用小柴胡退热时,柴胡重用柴胡重用12-25克克 热多寒少加白薇热多寒少加白薇15-30克、青蒿克、青蒿9-10克克 太子参易党参去大枣太子参易党参去大枣 21 （2）、常兼胃肠积热，适加清胃肠积热之品以消）、常兼胃肠积热，适加清胃肠积热之品以消导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核。导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。（3）、常兼瘀血内阻，热与血结，选加血分药：）、常兼瘀血内阻，热与血结，选加血分药：如丹皮、白薇、益母草之类。如丹皮、白薇、益母草之类。（4）产后中暑参考）产后中暑参考温病学温病学。（5）、常可致产后身痛、关节痛。）、常可致产后身痛、关节痛。22 三、血虚型三、血虚型 主证：主证：身有微热身有微热+血虚证血虚证 治则：补血益气，和营退热治则：补血益气，和营退热 方药：方药：(1)八珍汤加黄芪地骨皮八珍汤加黄芪地骨皮 (2)补中益气汤补中益气汤(甘温除热甘温除热)(3)阴虚用加减一阴煎阴虚用加减一阴煎 四、血瘀型四、血瘀型 主证：主证：寒热时作十血瘀证寒热时作十血瘀证 治则：活血化瘀，和营除热治则：活血化瘀，和营除热 主方：生化汤主方：生化汤+丹皮、益母草、白薇、三七、丹丹皮、益母草、白薇、三七、丹参参 23 危重症处理 1、产褥感染、产褥感染支持疗法支持疗法 抗感染抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静双黄连、穿琥宁、醒脑静 急重证中西医结合急重证中西医结合 2、产后中暑、产后中暑 迅速改善环境迅速改善环境 纠正酸中毒体征纠正酸中毒体征 预防感染预防感染 24 预后与转归 血虚、血瘀血虚、血瘀-症情较轻症情较轻 外感外感-变化多，可内传，其中中暑发热较重变化多，可内传，其中中暑发热较重 感染邪毒感染邪毒-最急最重，危及生命，可致残疾最急最重，危及生命，可致残疾 25 预防与调护（见教材 P161）26 现代研究简介 1、发病特点探讨 2、辨证要点的研究 3、退热法研究 4、危重病案总结报道 5、发挥特长，防治结合(生化汤)6、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染 27 结语 1、本病以、本病以预防预防为主。为主。2、诊断强调、诊断强调“三审”“三审”及及西医检查西医检查。3、辨证抓住、辨证抓住热型、恶露及腹痛热型、恶露及腹痛三大要点。三大要点。治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则。治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则。4、临床以、临床以感染邪毒感染邪毒最急最重，按卫气营血传变。外感最急最重，按卫气营血传变。外感发热可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重，威胁生发热可按伤寒六经传变。中暑发热病