从脾胃论治风湿病之浅析(精).ppt

1 从脾胃从脾胃论治论治风湿病之风湿病之浅析浅析 茅建春茅建春 2 提纲提纲 理论基础 病案举例及分析 3 理论基础理论基础 痹证含义 从脾胃论治痹证之构思 4 痹证含义痹证含义 风湿之名，首见于汉代张仲景金匮要略：“病者一身尽痛，日晡所剧者，名风湿。”黄帝内经中说：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”中医的风湿，指风、湿、寒三种病邪结合所致的病症。说明了气候变化无常，冷热交错，或居处潮湿、寒冷或涉水、冒雨等风寒湿邪气，乘机体抵抗力低时侵入人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证。症见头痛、发热、微汗、恶风、身重、小便不利、骨节酸痛、不能屈伸等。因为这种痹症大多因受风、寒、湿影响而累及关节而引起疼痛，所以风湿一词沿用至今。5 痹证含义痹证含义 中医中的“风湿”所包含的内容较多，当人们的肢体、关节、肌肉、筋骨、皮肤等部位出现了疼痛、酸痹、麻木、肿胀、僵直、变形、活动受限甚至累及脏腑时，都能够称其为痹证、风湿痹病。6 痹证含义痹证含义 而现代西医中的风湿病概念，从临床角度出发，凡表现为：起病或急或慢，关节疼痛，局部肿胀、麻木、屈伸不利，部分患者可致骨关节破坏，肌肉萎缩，运动功能障碍等，不论病因如何，全部列入风湿病范畴。它所涉及的范围几乎包括所有影响到骨关节及其软组织等的一大类疾病，如风湿性关节炎、类风湿关节炎、颈椎病、强直性脊柱炎、肩周炎、骨质疏松症、痛风、坐骨神经痛等。7 痹证含义痹证含义 也就是说中医“痹证”基本可概括现代医学术语“风湿病”中大多数病种的诸多症状。8 从脾胃论治痹证之构思从脾胃论治痹证之构思 湿邪是痹证发生的病理基础 痹证与脾胃的关系（痹证患者情志变化影响脾胃）9 湿邪是痹证发生的病理基础湿邪是痹证发生的病理基础“湿之为病最多，人多不觉湿来，但知避风避寒，而不知避湿者，因其害最缓最隐而难觉查也”(医学汇略)湿之来源，有天、地、人之不同。天地之湿伤人，常在脾气不足时；而伤于饮食的内湿，又多有脾虚 天暑下逼，氤氲蒸腾，或感受雾露雨淋，是天之湿也 久居潮湿之地，或水中作业，是地之湿也 暴饮无度，过食生冷，素嗜浓茶，或饥饱失常，过食肥甘厚味，伤及脾气，皆人之湿也 10 湿邪是痹证发生的病理基础湿邪是痹证发生的病理基础 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾喜燥恶湿。脾失健运，外湿伤人则难以去除，又易生内湿，内湿既是病理产物，又是致病因素，且易招致外湿侵袭，加重病情，故有“无湿不成痹”之说，湿邪在痹的发生，发展及转归中起着重要的作用，同时也是经久不愈的重要原因 11 痹证与脾胃的关系痹证与脾胃的关系 痹证是一慢性反复发作性疾病，病程缠绵，多需长期治疗，而且急性期关节疼痛明显，常重视风寒湿热等外邪，最易只顾治标，不注重治本，或若见关节疼痛、肿胀，不论病程长短，或用苦寒之剂，或大辛大热之剂，均不同程度损伤脾胃 西医治疗主要是非甾体抗炎药、免疫抑制剂、激素，均有胃肠道及肝肾损害，有临床报道可出现胃粘膜糜烂、胃溃疡等 12 痹证与脾胃的关系痹证与脾胃的关系 脾胃论提出“内伤脾胃，百病由生”这一论点。古人治病，必护胃气，重视“胃气一败，百药难施”这一道理 脾胃受损，受纳运化不足，气血生化乏源，脏器无所受益，机体防御力减弱，机体易被邪侵，是痹证患者病情反复发作的原因 在疾病治疗上，口服药物需要脾胃受纳、运化、转输，才能到达病所而起到祛风寒、除湿热等作用，脾胃虚弱，药物的吸收、转运障碍，使药物的有效剂量减少，药不达病所，从而降低疗效 13 痹证患者情志变化影响脾胃痹证患者情志变化影响脾胃 由于痹证长期反复的关节疼痛或肿胀、僵硬、关节活动受限甚至畸形导致患者生活不能自理，会严重影响患者的情绪 有调查显示：痹证患者往往盲目求医，失去最佳治疗时间，延误病情，病情反复逐渐加重；或者病情好转自行停药；惧怕疼痛，不去锻炼，关节活动受限；同时又畏惧影响形象，加之经济、工作及社会压力，广泛存在不良的心理健康状况。表现为心情抑郁、焦虑及恐惧，在反复、持久的情志刺激下，极易影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结，气机郁滞，气血运行不畅，不通则痛，加重关节的疼痛肿胀；肝郁乘脾，肝气犯胃，影响脾的升清、胃的降浊，出现返酸、胃痛、胃胀等不适；久之脾胃受纳、运化失健，气血生化乏源，气血亏虚，抵御外邪能力下降，病情易于反复 14 病案举例及分析病案举例及分析 类风湿关节炎 皮肌炎 痛风 干燥综合征 15 类风湿关节炎类风湿关节炎1 李某，女，56岁，2009年3月17日就诊 患者于5年前开始出现四肢多关节对称性疼痛，双手指关节、腕关节及膝关节多处红肿发热并逐渐粗大变形，病情逐渐加重，常服用芬必得、双氯芬酸钠及糖皮质激素等药，病情未控制，于2月前服用止痛药后出现上消化道出血，经制酸止血治疗后，转我科寻求中医治疗 查体：双手近端指间关节增粗、呈梭形改变，左腕、右膝关节肿大，活动时疼痛加重，扪之不热 X线片示双手指间关节间隙狭窄、部分关节骨质破坏 血常规示HGB：92g/L，ESR：46mm/h，CRP：18mg/L，RF：272IU/L 现患者另诉食欲差，胃脘胀闷不适，二便调，舌质胖嫩，苔薄白腻，脉沉细 16 类风湿关节炎类风湿关节炎2 辨证：脾虚湿阻、经络瘀阻 处方：生黄芪12g，苍术12g，生白术12g，陈皮9g，茯苓12g，半夏9g，鸡内金15g，鸡血藤30g，蚕砂30g，僵蚕15g，皂角刺12，丹参15g，路路通15g，骨碎补15g，泽兰15，泽泻15，威灵仙30g。1剂/日，每日二次。西药：雷公藤多甙片10mg tidpo 疗效：患者经三月治疗后，关节疼痛、指间关节梭形肿胀较前减轻，体重略有增加，腻苔已化，胃纳渐开，理化指标好转，目前维持治疗中。17 类风湿关节炎类风湿关节炎3体会体会 病机与脾的关系 治法与脾的关系 RA从脾论治的实验依据 方解简析 18 体会体会11病机与脾的关系病机与脾的关系 脾胃虚弱、湿浊内生 气血不足、生化乏源 痰瘀互结、脉络阻滞 19 体会体会22治法与脾的关系治法与脾的关系 健脾助运、化湿和胃 健脾益气，养血和中 健脾化痰、活血通络 20 体会体会33RARA从脾论治的实验依据从脾论治的实验依据 抗炎免疫及维持免疫功能的平衡 调节细胞因子，降低血管通透性 恢复滑膜、胸腺有序的细胞凋亡 保护胃黏膜 21 皮肌炎皮肌炎1 张某，女，40岁，2009年6月20日就诊 患者因“双臂、小腿肌肉酸痛乏力1个月，伴四肢大关节酸痛”就诊。1个月来患者无明显原因下出现双前臂、小腿肌肉酸痛，肌力减退，四肢大关节酸痛，有多形红斑反复发作，指关节及其周围皮疹史 查体：双上肢近端及肩胛肌肌肉压痛(+)红细胞沉降率32 mm/h，IgM 2.89 mg/L，ALT 67 u/L，CPK 4274.92u/L，-羟丁酸脱氢酶360.68 u/L，肌电图示：肌源性损害，故诊断为皮肌炎 现患者症见：双臂、腿肌肉疼痛无力，面色萎黄，舌边齿印，苔薄，脉细 22 皮肌炎皮肌炎2 辨证：脾虚气血生化乏源、肌肉失养，脾虚湿郁、化热化毒 治法：健脾益气、活血通络，配合凉血解毒治疗 处方：生黄芪60g，当归、川芎、白术、茯苓、肉苁蓉各12g，黄精、青风藤各30g，防风、防己、寄生各12g；同时配合强的松5mg，3次/d，口服 服上药1 个月余后，复查GPT 43.5 u/L，CPK 1200.4 u/L，仍感肩背及手臂肌肉疼痛乏力，肌力下降，胃纳尚可，苔白腻，脉细，继以健脾化湿，药用：生黄芪30g，白术、防风、防己、当归、红花各12g，薏仁30g，陈皮、半夏各9g，茯苓、泽泻各20g，丹参、鸡血藤各30g，蜂房12g 疗效：上方治疗2个月后，肌肉酸痛明显好转，肌力增加，复查肌酶均恢复正常，激素渐减。目前病情稳定，续服中药，门诊随访 23 皮肌炎皮肌炎3体会体会 DM的病因至今未明，其主要病理改变是皮肤、肌肉发生非特异性炎性反应，从而引起皮肤弥漫性水肿性红斑，肌肉疼痛无力，晚期可伴见肌肉萎缩等症状。其治疗较困难，用激素或合用免疫抑制剂不良反应较大，且激素较难撤除 DM大多数学者将之归为痹证肌痹范畴。脾主四肢、肌肉，脾为后天之本，脾气亏虚则四肢肌肉失于气血濡养 本例盖因脾胃虚弱，气血生化乏源，故有面色萎黄、舌边齿印，苔薄，脉细；脾虚运化失司，湿浊内生，筋脉气血受阻，故见臂腿肌肉酸痛乏力；湿郁化热化毒，外溢肌表，故有多形红斑反复发作及掌指关节周围皮疹 因此，治以健脾化湿，补益气血为主，佐以凉血解毒之品，疗效显著 24 痛风痛风1 余某，男，55岁。2009年10月14日就诊 患者因“双足3个月中交替性红肿热痛2次”来诊。今年夏天痛风发作2次，部位分别是右足大趾，左内踝 2009年8月13日查UA 472 mmol/l，甘油三酯7.86 mmol/l，空腹血糖6 mmol/l，用消炎止痛药及饮食控制后好转，近2个月未发 刻下：关节痛未作，纳可，大便欠畅，舌质淡红胖，舌苔薄，脉细 25 痛风痛风2 辨证：脾气亏虚，湿毒内蕴 治疗原则：益气健脾，化湿解毒 处方：生黄芪30g、生白术12g、土茯苓30g、粉萆薢30g、山慈菇15g、黄柏12g、虎杖15g、牛膝12g、蜂房12g，威灵仙15.嘱注意饮食控制 2009年11月3日二诊。痛风未发，大便稍畅，鼻尖部发红好转。上方加用桑白皮12 g，以本方为主服用至今，痛风未见发作。26 痛风痛风3体会体会1 现代医学对于痛风的治疗，急性期采用秋水仙碱、NASID等药物，缓解期用别嘌醇、利加立仙等，但因其不良反应大，有的病人难以耐受而应用受到一定限制。痛风属痹证范畴，但又与一般的痹证不同。其发病似与外感之说关系不大，但饮食不节却是一个重要诱因，很多患者往往贪图一时之快，或恣饮琼浆或恣食肥甘，以致迅即出现关节红肿热痛之病症，且每次发病均与饮食不节密切相关 27 痛风痛风3体会体会2 脾为后天之本，司运化之职，若脾胃素虚或嗜食醇酒肥甘损伤脾胃，则运化失健，湿浊之邪自内而生，留而不去，蓄久化热，热盛化毒，流注于关节经络，气血闭阻不通而为病 发作期可见关节剧痛，皮色鲜红肿胀灼热，甚则伴发热、口渴便秘等热毒壅盛之象 病久不瘥聚湿为痰，血滞为瘀，痰瘀交阻于经络关节则疼痛迁延、僵硬畸形、屈伸不利、皮下结节累累、坚硬如石 故脾虚运化不健乃病之本，湿痰热瘀为病之标，28 痛风痛风3体会体会3 治疗当分清标本虚实，发作期应以解毒泄浊为主治其标，待关节酸痛缓解，红肿消失后须继续以健脾利湿解毒法而固其本，使脾气健运，水湿气血得以转输流通 29 干燥综合征干燥综合征1 聂某，女，54岁，2009年11月3日就诊 患者因“口干、眼干3年余，伴双手关节、膝关节疼痛”来诊 查体：双手关节和膝关节无畸形 本院查ANA 1:100，ds-DNA 12.1 IU/ml，RF 292 IU/L，Schimers试验：左/右：+/，含糖试验12 min，诊断为干燥综合征 刻下：口干、眼干，双手关节、膝关节疼痛，纳食欠香，大便稀薄，每日二次，苔薄中红，脉细 30 干燥综合征干燥综合征2 辨证：脾虚不运，津液不布 处方：黄芪30g，生白术12g，山药15g，茯苓12g，北沙参15g，石斛15g，丹参15g，山茱萸9g，杞子12g，蛇舌草30g，柴胡9g，升麻12g 疗效：本方用药3个月余，患者自觉口干眼干改善，关节痛减轻 31 干燥综合征干燥综合征3体会体会1 SS是一种侵犯外分泌腺体(尤以唾液腺和泪腺为主)的慢性自身免疫性疾病，主要表现为口、眼干燥，也可有多器官、多系统损害。在结缔组织病中，干燥综合征的发病率仅次于类风湿性关节炎而居第二位 该病中医属于“干燥病”范畴，我们认为本病脾虚不可忽视 32 干燥综合征干燥综合征3体会体会2 口为脾之窍，涎为脾之液，口干涎少当为脾虚之症 脾为气血生化之源，气血津液得以化生，乃能柔润九窍和四肢百骸 脾虚失运，津不上奉，盖津液之敷布依赖阳气之推运，气运则津流，气足则津充，气虚失运则津失敷布，故东垣曰：“气少作燥，甚则口中无涎。泪液也系津液，赖气升提敷布，始能达其所，溢其窍，由于气虚津不供奉，则泪液也少，口眼干燥之症作矣”33 干燥综合征干燥综合征3