人工阴道成形术的术式进展.ppt

人工阴道成形术的术式进展人工阴道成形术的术式进展 六安市立医院妇产科 刘琼莉 【摘要摘要】人工阴道成形术主要用于因先天性或后天性疾病致阴道缺失的患者，手术目的是为重建阴道，解决患者的性生活问题，提高患者的生活质量。人工阴道成形术的术式繁多，经多年的临床实践，目前应用较多的传统术式是Vechietti阴道成形术、乙状结肠阴道成形术、腹膜阴道成形术、皮肤移植阴道成形术。腹腔镜技术与人工阴道成形术结合，使手术逐步微创化；用人工合成组织作人工阴道衬里减少了手术对患者机体的创伤；组织工程学的迅速发展，给阴道再造带来了新的希望。现对近年人工阴道成形术的术式进展作一综述。【关键词关键词】先天性无阴道 人工阴道成形术 腹腔镜外科手术 组织工程中 人工阴道成形术主要用于先天性无阴道、雄激素不敏感综合征、真两性畸形和某些盆腔恶性肿瘤术后阴道缺如的患者，最常见的为先天性无阴道，即MRKH综合征（Mayer-RO-kitansky-Kuster-Hauser syndrome)。人工阴道成形术的方法有多种，手术目的是重建阴道，解决患者的性生活问题，提高患者的生活质量。手术需要在尿道与直肠间造一个人工阴道穴腔，各种手术方式的主要区别在于用作人工阴道穴腔衬里的材料不同。近年，人工阴道成形术的术式不断创新，治疗效果及安全性也在不断提高，现将其主要术式的进展介绍如下：【关键词关键词】一一 传统术式传统术式 1.1 Vechietti阴道成形术 1965年Vechietti创造了此术式，经腹分离膀胱直肠间隙，将穿有丝线的纽扣或橡皮垫紧贴处女膜，将线穿过分离的间隙，由前腹壁穿出，术后每日上提牵引线，形成阴道，当人工阴道深4cm时，加用阴道模具，平均每日上提11.5cm,直至人工阴道深约1012cm(约79天。此法曾广泛应用，术后外阴基本正常，患者没有心理负担，但术中可能导致直肠或膀胱穿孔，术后需频繁随访以调整压力，且需长期扩张阴道。1.2 乙状结肠阴道成形术 1914年Ruge首次报道了乙状结肠法人工阴道成形术，1961年Pratt使其得到广泛应用。手术成功的关键是术前严格准备，保证移植肠段的血供及做好术前术后饮食管理。一般平骶骨岬高度切取肠段，覆盖于人工阴道穴腔。此术式的优点是：(1)为患者提供了有粘膜面能分泌粘液的阴道；(2)阴道不易挛缩；(3)可早期开始性生活；(4)此术式的成功率高，王明乾等1报道，已完成乙状结肠人工阴道成形术700余例，成功率高达99%。此术式的缺点是：(1)操作较复杂，损伤乙状结肠；(2有肠道并发症，如肠痿；(3)术后初期有大量的异味分泌液给患者带来诸多不便；(4)术后有肠管脱垂的可能2。1.3 腹膜阴道成形术 1933年Ksido首创此法，阴道造穴后，游离盆腔腹膜前后叶，反转于人工阴道穴腔，并缝合覆盖在穴腔表面。本法成功率高，人造阴道光滑湿润，弹性好，外生殖器外观接近正常，符合患者心理要求，不损伤其他重要脏器，是较理想的术式。但术后佩戴模具的时间长，再造的阴道顶端薄弱，盆腔腹膜面积小者，覆盖整个人工阴道较困难，不宜使用本法。1.4 皮肤移植阴道成形术 1938年Mclndo采用取自臀部或大腿的中厚皮片做衬里形成人工阴道。此术式成功率高，简便易行，较安全，曾被广为应用。但形成的阴道干涩；皮片挛缩、人工阴道狭窄的发生率较高；术后需使用阴道模型的时间较长，故近年应用较少。为减少游离皮片阴道成形术的弊病，现多用游离皮瓣及全层皮片阴道成形术，常用的有：(1)会阴股部皮瓣3，皮瓣取自大阴唇到大腿根部间的皮肤，以阴唇后动脉为主要供血的血管。此皮瓣弹性好，含有血管神经，感觉好；(2)腹股沟岛状皮瓣、股前内侧皮瓣、头皮等再造阴道也取得了成功；(3)保存真皮下血管网皮片法4，此法保存了皮片真皮层及其下的血管网层，其弹性、韧性、耐压性以及抗挛缩性等均明显好于中厚和全厚皮片。此术式在腹股沟区取皮，供区容易闭合，且完全处于内裤能掩盖的范围，患者易于接受。二二 微创化微创化 先天性无阴道患者普遍有自卑心理，多要求保密治疗，希望手术创伤小、美观，这决定了阴道成形手术须向微创化发展。微创化包括人工穴腔衬里的取材对患者的损伤很小并尽量减少开腹手术。2.1 颊粘膜阴道成形术 2002年Simman等5采用颊粘膜，在动物实验中游离移植取得成功。Gzin等6报道了 4 例，Lin等7报道了 8例用人全层颊粘膜移植于人工阴道内取得成功。术中取两侧全层颊粘膜各67cm长,23cm 宽，去除粘膜下脂肪后将粘膜片分切成24c小块，用5-0 肠线缝于支架置入人工穴腔。术后随访0.51.5年，患者性生活满意，人工阴道有足够的深度和宽度，有粘液分泌，口腔内瘢痕不明显。口腔颊粘膜富有弹性，无毛发生长，粘膜内毛细血管的密度较高，成活率高，具有很强的抗感染力。颊粘膜取材容易、创伤小，一般术后1天即可进冷食，患者无明显疼痛，创面愈合佳，不留瘢痕，术后无明显张口受限及口腔功能障碍，但取材区有限。2.2 腹腔镜的应用 腹腔镜技术与阴道再造结合，克服了传统术式复杂、需开腹的缺点。优点是术野暴露充分；盆腔内环境保持了相对的稳定；切口小、美观，患者痛苦小，并发症少，术后恢复快及平均住院日短等。2.2.1 腹腔镜腹膜阴道成形术 1996年Soong等8报道了应用腹腔镜行腹膜阴道成形术，取得了较好的效果。手术在腹腔镜监视下分离隧道及游离盆底腹膜、下推，解剖层次清晰，可准确地找到尿道、膀胱与直肠的间隙，确定盆底腹膜的游离范围。杜敏等9用自行设计的腹膜推进器，使腹膜完整推移至前庭隧道口，在腹膜与隧道外口粘膜缝合后十字切开腹膜，形成新阴道外口。手术操作时间缩短，且不易损伤周围脏器，减少了手术并发症的发生。2.2.2 腹腔镜Vechietti阴道成形术应用 腹腔镜改良术式在腹腔镜下膀胱直肠间隙造穴穿剌，可避免穿剌过程中损伤膀胱、直肠。为使手术更加完善，在传统的Vechietti阴道成形术的基础上，对此术式作了如下改良10.11:(1)术前局部外涂雌激素软膏，使前庭粘膜有一定的弹性；(2)通过耻骨上两个操作孔将牵拉线引到腹壁外，无需再在腹壁做切口；(3)用一次性注射器制作不同型号的阴道模型，取材方便、有弹性、方法简单、价廉；(4)张顺仓等12用自制穿剌引线针，通过穿剌器进入腹腔，经尿道膀胱直肠间隙自前庭粘膜穿出，分别将两根丝线穿过穿剌针眼，经尿道膀胱直肠间隙带出，使手术更加简单。2.2.3 腹腔镜腹膜阴道成形术 罗湖术式 2001年11月深圳市罗湖医院罗光楠16在开腹乙状结肠、回肠及腹膜阴道成形术的基础上，结合腹腔镜手术的经验，利用自行研制的腹膜推进棒下推盆底之游离腹膜，创造了腹腔镜下腹膜阴道成形术的新术式罗湖术式，取得成功。该术式具有腹腔镜手术的普通优点，即手术野的暴露比传统开腹手术充分；手术部位以外的部位不会受到不必要的干扰；盆腔内环境保持了相对的稳定。患者受到的创伤远小于经腹手术，手术后患者盆、腹腔粘连远少于经腹手术。另一方面，腹腔镜手术腹壁没有经腹手术那样长长的疤痕，符合患者对美的心理要求。术后效果良好，不用长期带模，故受到患者的欢迎。同时，该手术简单安全，易于推广，目前已在全国数十家大中型医院开展，累计罗湖医院术式在300例以上，越来越引起妇科临床医生的关注和兴趣。2.2.4 腹腔镜下肠道代阴道成形术（乙状结肠、回肠 近年腹腔镜下乙状结肠或回肠代阴道成形术在国内外均有报道13-15，腹腔镜下带血管蒂肠拌移植阴道成形术包括全腹腔镜手术及腹腔镜辅助手术。全腹腔镜带血管蒂肠拌阴道成形术需要直线切割闭合器(Endo-cutter或Endo-GIA）及肠吻合器等，在镜下缝合关闭肠吻合口。腹腔镜辅助手术需加腹部小切口，在腹腔外处理截取的肠管。三三 人工合成组织的应用人工合成组织的应用 自体移植阴道成形术，在修复的同时加大了机体的创伤，且有自体组织缺乏的问题。因此，研究用人工合成组织作人工阴道衬里。3.1 可吸收的氧化再生纤维素屏障阴道成形术 Jackson等17应用可吸收的氧化再生纤维素屏障行阴道成形术，4例患者术后人工阴道完全上皮化需36个月，无并发症发生，患者术后性生活均正常。此后Motoyama等18应用可吸收的氧化再生纤维素屏障行阴道成形术，10例先天性无阴道患者接受了此术式。手术时间30min,出血少，术后住院时间短，术后14月新阴道上皮形成，新阴道在组织学和生理学上接近正常阴道，患者对手术效果满意。3.2 人工真皮阴道成形术 2004年Noguchi.等19报道应用人工真皮和重组碱性成纤维细胞生长因子（bFGF)再造阴道1例成功。人工阴道穴腔形成后，用人工真皮覆盖穴腔，术后第10天起用bFGF喷雾剂喷敷人工阴道，以加速其上皮形成过程。术后约20天，人工阴道被覆一层很薄的上皮样组织，伴有新生血管形成，从阴道口起向内有近2cm的上皮近似正常。术后50天，组织学检查证实人工阴道上皮为鳞状上皮。术后12个月检查人工阴道深约8cm宽3.5cm。鳞状上皮的形成机制可能是宿主的成纤维细胞、内皮细胞移行入人工真皮的基质，然后增殖，形成新生的毛细血管和分化成上皮，最终形成类似正常的阴道粘膜。此法简单，损伤小，但例数较少，有待进一步发展应用。四四 组织工程学技术的应用组织工程学技术的应用 组织工程学（tissue engineering）20是应用工程学和生命科学的原理，将体外培养扩增的组织细胞种植于天然的或人工合成的细胞外基质(extracellular matrix,ECM)，形成能够修复、维持或改善损伤组织功能的生物替代物。其核心是建立由细胞和生物材料构成的三维空间复合体。迄今应用组织工程技术已成功地构建了皮肤、骨、血管、神经组织、膀胱和尿道等。组织工程学的迅速发展，给阴道再造带来了新的希望，倘若成功，其优势是其它方法无法比拟的。朱兰等21用瑞诺（RENOV)医用组织补片为5例患者行人工阴道成形术，效果满意，术后第8周随访见人工阴道全长均已完全粘膜化。RENOV补片是应用组织工程学技术，将异体组织通过脱细胞处理后，得到的一种天然的细胞外基质，保留了细胞外基质成分及三维空间框架结构，是一种真皮替代品。四四 组织工程学技术的应用组织工程学技术的应用 翁慧男等22通过体外分离、培养人阴道黏膜干细胞（vaginal mucosa stem cells,VMSCs），种植于人羊膜上，首次成功的构建了人工阴道的小老鼠模型。移植入裸鼠体内第42 天，经广谱抗人CK及HE染色检查，显示VMSCs形成类似正常阴道的复层鳞状上皮。但是目前组织工程技术尚不完善，如天然支架来源相对少，不易批量生产，有传播疾病的可能；阴道粘膜干细胞培养及脱细胞技术的局限性等问题 四四 组织工程学技术的应用组织工程学技术的应用 五五 小结小结 人工阴道成形术经历了百余年的发展，不断创新，衍生出了许多术式，这也表明尚无完全理想的术式，我们只介绍了近年常用的和新创的术式。各种术式各有利弊，如何选择合适的术式，一直是临床医师探索的课题。理想的人工阴道应有自然的角度，合适的深度和宽度，而且应该柔软、清洁、湿润、有弹性，性生活的质量好。理想的术式应创伤小，效果好，安全，简单，能再造一个解剖上、功能上都接近正常的阴道。理想的阴道成形术应手术后无需要长期扩张或放置模具，阴道不发生挛缩，手术不破坏外阴形态，不遗留供区显著瘢痕，不需要在性生活时使用润滑剂。五五 小结小结 但目前还没有一种方法能满足全部上述要求，如何改进已有方法，如何利用新技术创新方法，特别是在覆盖材料方面，在阴道成形术领域还有待进一步发展。还需要综合考虑患者的自身发育条件、要求和医疗条件以选择合适的术式。随着科学的发展，阴道成形术的发展方向，应是应用生物工程技术再造出理想的阴道。参参 考考 文文 献献 1 王明乾,林蓓.先天性无阴道的治疗现状J.中国实用妇科与产科杂志，2004,20:569-570 2 Yokomizo R.Murakami T.Naitou H,et al.Treatment for prolapse of the sigmoid neovagina in mayer-rok