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人 格 障 碍 上海精神卫生中心 龙彬 人格的概念 人格或称人性，指个体总的精神面貌，是个体心理特征的总和，它包含性格、气质、能力、兴趣、爱好等。人格的形成与遗传和后天影响有关。人格的形成 从人格发展的理论研究来分析从人格发展的理论研究来分析：心理动力学派认为个体的人格在儿童早期,即5 岁前后就已经形成了。弗洛伊德把本能视为推动人格发展的基本动力。他同时强调口唇期(0 1 岁)和肛门期(1 3 岁)是个体人格结构形成的关键时期,各种人格特征都是在这两个时期中产生并被固定下来的。行为主义的观点似乎更有突破性,他们完全抛弃了所谓的稳定性人格的概念。认为,人格不过是一种象征的概念,没有实际意义,它可以等同于个体适应社会的行为总合。因而从行为主义的角度来看个体在任何一个发展阶段中都可能产生人格发展不适应。人格障碍的概念 CCMD-3的定义：指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景的一般认知方式，明显影响其社会功能与职业道功能，造成对社会环境的适应不良，病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善，通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。ICD-10的定义：是指某人的人格特征严重偏离在特定文化、观念、思想、情感和人际关系中人们普通的模式。它是根深蒂固而且持久存在的行为方式，表现为对各种上社会环境和人际交往缺乏灵活变通性。人格障碍的概念（续）4 项特点:人格障碍是个体一种稳定的行为模式,影响着个体的感知、思维、情感,特别是行为过程,并且在上述各方面的表现具有相对同一性;人格障碍是一种偏离正常发展的行为模式,明显违背了个体所处文化的预期,严重妨碍了正常生活、学习,并使个体及其周围人感到痛苦或困扰;人格障碍不是酒精、药物或其他精神障碍的结果,其持续时间长且不易治愈;人格障碍的形成可以追溯到青春期或成年初期,但确诊年龄必须在成年以后。名称的历史演变 1835年J.C.Prichard 提出了“道德性障碍”（moral disorders）1883年Koch采用了“精神变态性低劣”（psychopathic inferiority）1905 年 Bleuler 提 出“素 质 性 精 神 变 态 性 低 劣”（constitutional psychopathic inferiority）K.Schneider 更名为“变态人格”（psychopathic personality）国内在1984年的黄山会议上正式命名为“人格障碍”人格障碍的病因 生物学因素生物学因素 心理发育影响心理发育影响 不良社会环境的影响不良社会环境的影响 心理发育影响 幼婴期爱的剥夺 被遗弃或受继父母的歧视 幼儿与青少年期受虐待 过分溺爱 父母或其他抚养者教育方法失当 父母的不和 父母的不良行为 人格障碍的类型 反社会人格障碍 偏执型人格障碍 分裂样人格障碍 癔症性人格障碍（或表演型人格障碍）冲动型人格障碍（或被动攻击型人格障碍）强迫型人格障碍 回避型人格障碍 依赖型人格障碍 边缘型（情感不稳型）人格障碍 人格障碍的类型（续）反社会人格障碍反社会人格障碍 又名悖德型人格障碍，以行为不符合社会规范为主要特点。患病率 男性3%，女性1%。在童年时就常表现为逃学、偷窃和对一切权威的反抗行为等，成年后工作表现差，不符责任，据国外统计，在累犯者中竟高达30%以上，由于他们在作案时辨认与控制能力并无缺陷，故国内外司法精神病家一致认为应评定完全责任能力。Cleckley（1941）对反社会型人格障碍提出了16个特点，以引起人们的重视。偏执型人格障碍偏执型人格障碍 这种人格障碍的特征是对别人充满猜疑和偏执，主要表现为多疑、敏感、主观和报复心强，因而认为人们的动机都是恶意的。据国外报道，患病率为0.5%2.5%。偏执型人格障碍者如有违纪或冲动危害行为时，应评定“有责任能力”。人格障碍的类型（续）分裂样人格障碍分裂样人格障碍 指表现为观念、外貌和行为奇特，以及人际关系有明显缺陷，且情感冷淡。患病率占总人口的3%；它与精神分裂症之间存在一定的联系，虽然仅少数人发展成精神分类症，但在精神分类症患者中，半数以上存在分裂样人格。癔症型人格障碍癔症型人格障碍 又称表演型人格障碍。特征性地表现为过分感情用事或以夸张言行吸引他人注意。在一般人群中患病率为2%3%，占精神科门诊和住院患者的10%15%。人格障碍的类型（续）冲动型人格障碍冲动型人格障碍 又称爆发型或攻击型人格障碍。其特征是情绪和行为具有明显的冲动性，男性多于女性，病因尚不清楚。有人认为它与癫痫发作之间有一定联系。强迫型人格障碍强迫型人格障碍 是以过分要求秩序、严格和完美，缺少变通性和效率为特征的一种人格障碍。据国外报道在人群中的患病率约为1%，在精神科患者中占3%10%。72%的强迫性神经症患者病前具有强迫性人格。人格障碍的类型（续）回避型人格障碍回避型人格障碍 又称焦虑性人格障碍，这种人格的特征是对人负面评价、拒绝或忽视，表现出显著的焦虑。焦虑是这种人格的基础，有人认为此人格是一种严重的、长期的和更广泛的社交恐惧的变异类型。依赖型人格障碍依赖型人格障碍 该种人格障碍的特征是以过分依赖为主，对保证有强烈的需要，反复解释不能打消其疑虑，希望他人经常对其提供帮助。人格障碍的类型（续）边缘型（情感不稳型）人格障碍边缘型（情感不稳型）人格障碍 CCMD-3没有包括这种人格障碍，ICD-10将情感不稳定型人格障碍列入成人人格与行为障碍之中，在DSM-IV以及许多精神医学文献中被称作边缘型人格障碍。国内学者认为边缘性人格障碍不符合中国的情况,在中国精神障碍分类与诊断标准第3 版(CCMD-3)中,否定了边缘性人格障碍的诊断名称。边缘性人格障碍有4 个方面的特征,即不稳定的人际关系,不稳定的情绪,不稳定的自我意向和明显的冲动性。对负性生活事件的过度敏感、不稳定的情绪和冲动性是BPD 患者反复自杀的重要的危险因素，自杀率为10%，比普通人群高10-20倍。边缘性人格障碍的患者从来就没有逾越被一种具有母亲特征的人抛弃的恐惧。患者被称之为“手拿脐带走进生活,时刻在找地方接上去”的长不大的孩子。人格障碍的诊断和治疗 CCMDCCMD-3 3的诊断标准的诊断标准 症状标准症状标准 个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和所接 受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的并至少 符合下列1项：1 认知（感知及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态 度和形象的方式）的异常偏离 2 感情（范围、强度及适切的情感唤起和反应）的异常偏离 3 控制冲动及对满足个人需要的异常偏离 4 人际关系的异常偏离 严重标准严重标准 特殊行为模式的异常偏离使病人或他人感到痛苦或社 会适应不良 病程标准病程标准 开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少以持续2年 排除标准排除标准 人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现 或后果 人格障碍的临床诊断形式 传统的直接提问的临床诊断方法传统的直接提问的临床诊断方法 人格障碍临床定式检测人格障碍临床定式检测 自陈式调查表自陈式调查表 诊断与治疗 传统的直接提问的临床诊断方法 定义 根据各型人格障碍的诊断标准直接向被试者提问，根据被 试者对提问的回答，确定该被试者是否符合某型人格障碍 的诊断标准。缺点 增强被试者的防御心理，很难得到真实可靠的信息。信度 Spitzer(1974和)Mellsop(1984)曾对DSM-人格障碍诊断标准进 行直接提问，信度低，Kappa值为0.32和0.41。诊断与治疗 人格障碍临床定式检测 国外常用的临床人格障碍定式检测工具 （1）IPDE（国际人格障碍检查/International Personality Disorder Examination)是半定式人格障碍检测工具，与ICD 10和DSM-R相匹 配 （2）SCID-（DSM-R 人格障碍临床定式检查/Structure Clinical Interview For DSM-R Personality Disorders)是与DSM-R相匹配的临床半定式检查工具 （3）PDI-(DSM-人格障碍检查/Personality Disorder Interview)是用于评定DSM-中12型人格障碍 诊断与治疗 自陈式调查表 优点：简便、经济 缺点：能否作为评估人格障碍的可靠指标尚有争议 常用调查表：SCID-PQ、PDQ-R 诊断与治疗 评估和诊断人格障碍应注意的问题 了解轴和轴 的诊断标准 区分哪些精神病态归属轴和轴 避免出现过多的轴和轴 障碍的共病现象 诊断与治疗 反社会型人格障碍 诊断要点诊断要点 A 18岁之前有品行障碍 B 18岁以后至少存在下例之一 1 不能持久保持工作，或无计划变换工 作，不能承担经济义务，缺乏作为一个负责的父母的能力。2 易有攻击行为等。3 不尊重事实，对自己和他人的安全漠不关心，不能维持夫妻关系达一年或更久，危害他人时无内疚感。治疗治疗 A 心理治疗 会谈指南 1 了解患者寻求帮助的原因 2 了解患者的需要 3 掌握可能多的过去史 4 创造一种开放和信任的关系 5 为他们提供处理危机的技巧等 B 药物治疗 抗焦虑药、碳酸锂及卡马西平等 诊断与治疗 诊断要点诊断要点 A 以猜疑和偏执为临床特征 B 上述表现呈长期性和持续性 C 社交和职业功能明显受损或主观上感到痛 苦 D 始于18岁以前且现年在18岁以上 治疗治疗 A 支持性心理治疗、认知治疗、森田治疗等 B 药物治疗 针对其临床症状，如有强迫者 可用氯米帕明或氟西汀等 偏执型人格障碍 诊断与治疗 分裂样人格障碍 诊断要点诊断要点 A 核心特征是对他人冷淡，以及与他人的人际关系 中缺乏真正的情感反 应，可表现为奇特的信念或 不相称的行为、言语怪异、不寻常的知觉体念、表情淡漠或多单独活动等 B 上述表现呈长期性和持续性 C 社交和职业功能明显受损或主观上感到痛苦 D 始于18岁以前且现年在18岁以上 治疗治疗 A 心理分析、支持性心理治疗、认知行为治疗、集 体心理治疗等及结合教育、训练和生活工作安排 等综合措施 B 药物治疗 可试用氯丙嗪、氯氮平和舒必利等，伴 焦虑者可予抗焦虑药如地西泮、阿普唑仑等 诊断与治疗 癔症样人格障碍 诊断要点诊断要点 A ICD-10的描述 1 戏剧性、表演性和夸大的情感表达 2 易受 他人暗示和影响 3 肤浅、易变的情绪 4 不断追求刺激 5 喜欢成为大家注意的中心 6 不适当的诱惑性行为和外表 打扮 7 对 身体吸引力的过分关注 B 上述表现呈长期性和持续性 C 社交和职业功能明显受损或主观上感到痛苦 D 始于18岁以前且现年在18岁以上 治疗治疗 A 行为治疗及给予正面的鼓励、教育和帮助 B 药物治疗 可短期使用抗焦虑药，有反复冲动者用普萘洛尔、碳酸锂、卡马西平等 诊断与治疗 冲动型人格障碍 诊断要点诊断要点 A 以强烈不稳定的情绪和难以控制愤怒与冲动为主 要特点，有强烈而不稳定的人际关系，生活无目的，事先无计划等，也可有自伤行为 B 上述表现呈长期性和持续性 C 社交和职业功能明显受损，或主观上感到痛苦 D 始于18岁以前，且现年在18岁以上 治疗治疗 A 认知行为治疗和精神分析治疗可有帮助 B 药物治疗 可试用卡马西平、丙酸盐、碳酸锂及抗 精神病药物 诊断与治疗 强迫性人格障碍 诊断要点诊断要点 A 以按部就班、墨守成规为主要特点，追求完美，过分 投入工作而不为名利，对自己要求严格，过分沉溺于 职责义务与道德规范，不合理地坚持别人也要严格按 照他拟的方式做事，否则心里不痛快。B 上述表现呈长期性和持续性 C 社交和职业功能明显受损，或主观上感到痛苦 D 始于18岁以前，且现年在18岁以上 治疗治疗 A 森田治疗、认知行为治疗都可改善强迫型人格 B 药物治疗 氯米帕明和氟西汀等，严重者可试用胰岛素 低血糖治疗 诊断与治疗 回避型人格障碍 诊断要点诊断要点 A 以持久和广泛的内心紧张，