人卫三版-七八年制-淋巴瘤.ppt

Case 患者范某某，女，患者范某某，女，56岁岁 患者一月前无意中发现双侧颈、腋窝、腹股患者一月前无意中发现双侧颈、腋窝、腹股沟多发肿块，最大约蚕豆大小，伴压痛不适沟多发肿块，最大约蚕豆大小，伴压痛不适症状，无呼吸及吞咽困难，伴发热，最高达症状，无呼吸及吞咽困难，伴发热，最高达39.7，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。病程中饮食睡眠尚腹泻，无尿频尿急尿痛。病程中饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。可，二便正常，体重无明显变化。Case 体格检查发现：体格检查发现：T 36.7，P 80/min，R 18/min，BP 105/69 mmHg 一般状态良好，皮肤巩膜无黄染，一般状态良好，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部淋巴双侧颈部淋巴结触及肿大，最大约结触及肿大，最大约3x1cm，双侧腋窝淋巴结触及，双侧腋窝淋巴结触及肿大，最大约肿大，最大约2x2cm，双侧腹股沟淋巴结触及肿大，双侧腹股沟淋巴结触及肿大，最大约最大约2x2cm，所触及淋巴结质韧，有压痛，活动，所触及淋巴结质韧，有压痛，活动性差。性差。余无异常余无异常 辅助检查辅助检查 肺肺CT显示：显示：纵膈内及双侧腋窝区多发淋巴结肿大 血常规：血常规：WBC：5.68x109/L；嗜酸性粒细胞百分率：17.31%（0.50-5.00）；Hb：106.00；PLT：110 x109/L 红细胞沉降率红细胞沉降率：103.00mm/h（0-20）抗核抗体全项抗核抗体全项：无异常 EB病毒抗体检测：病毒抗体检测：抗EBV早期抗原IgG抗体：-抗EBV核抗原IgG抗体：+抗EBV衣壳抗原IgG抗体：+抗EBV衣壳抗原IgM抗体：-Case 处置：处置：淋巴结切除淋巴结切除+活检活检 骨髓穿刺骨髓穿刺 术后病理回报：淋巴瘤术后病理回报：淋巴瘤 骨穿涂片可见骨穿涂片可见RS细胞细胞 淋巴瘤淋巴瘤 lymphoma 授课内容授课内容 淋巴瘤的病因及发病机制（了解）淋巴瘤的病理和分型包括HD（Rye分型）及NHL（WHO分型）（掌握）淋巴瘤的临床分期（Ann Arbor）（掌握）淋巴瘤的临床表现，诊断和鉴别诊断（掌握）淋巴瘤的治疗（掌握）淋巴瘤淋巴瘤 概 念 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。NHL H D Hodgkin Lymphoma Non HodgkinLymphoma(NHL)Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular background.Lymphoma is divided into HD and NHL.This classification is very important for a lot of practical reasons 淋巴瘤淋巴瘤 免疫系统的恶性肿瘤免疫系统的恶性肿瘤 分为分为NHL和和HD两大类型两大类型 发生于体内的淋巴结和淋巴组织发生于体内的淋巴结和淋巴组织 与单核与单核-巨噬系统、血液系统密切相关巨噬系统、血液系统密切相关 全身各组织、系统均可受累全身各组织、系统均可受累 临床表现为肝、脾淋巴结肿大与全身症状临床表现为肝、脾淋巴结肿大与全身症状 特 点 淋巴瘤淋巴瘤 病因及发病机制病因及发病机制 感染 EBV 人类T淋巴细胞病毒型（HTLV-I）、Kaposi肉瘤病毒 边缘区淋巴瘤合并HCV感染 幽门螺杆菌 免疫功能低下 器官移植后 干燥综合征 理化因素 遗传因素 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是（Reed-Sternberg，R-S）细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化 我国患者的发病率明显低于欧美国家 概概 念念 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 病理和分型（病理和分型（2008WHO分型）分型）经典霍奇金淋巴瘤 结节硬化型 淋巴丰富型 混合细胞型 淋巴细胞消减型 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中 找到R-S细胞 在国内，经典HL中混合细胞型最为常见，其次为结节硬化型、富于淋巴细胞型和淋巴细胞削减型 经典型霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）细胞体积大，40-50m，细胞核分叶状并有复杂切迹，核仁不明显，水肿性的细胞浆在常规制片过程中收缩，细胞周边产生间隙-“陷窝”。淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型HL(HL(爆米花样爆米花样C）o细胞核呈水泡状增大，单核且多分叶状 爆米花,核仁较典型R-S细胞小.结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，RSRS细胞少见细胞少见 病变局限，预后较好病变局限，预后较好 结节硬化型结节硬化型HL(陷窝细胞陷窝细胞)由胶原纤维带分割为多个细胞性结节，结节内部的细胞构成多样,典型的RS Cell少，但可见陷窝C.年轻患者多，诊断时多为年轻患者多，诊断时多为、期，预后尚可期，预后尚可 混合细胞型混合细胞型HL(HL(镜影细胞镜影细胞)病灶中弥漫性各种炎细胞的浸润（LC、嗜酸粒C、组织C、纤维母C）轻度纤维化 有播散倾向，预后相对较差有播散倾向，预后相对较差 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型HL 弥漫性纤维化，细胞成分尤其淋巴细胞明显减少，R-S细胞及变型R-S细胞增多。老年患者多，诊断时多老年患者多，诊断时多、期，预后极差期，预后极差 无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大,其次腋下其次腋下 淋巴结外器官受累淋巴结外器官受累 少数患者少数患者 无原因持续性或周期性发热伴无原因持续性或周期性发热伴B症状症状 全身或局部皮肤瘙痒全身或局部皮肤瘙痒 酒后淋巴结痛酒后淋巴结痛 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 临床表现 多见于青年，儿童少见 NHLNHL的命名和分类极不一致。目前认为，的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的及功能上均有不同，淋巴细胞中的B B和和T T细胞也细胞也是两类不同功能的细胞，加上是两类不同功能的细胞，加上NHLNHL的明显异质的明显异质性，使分类复杂多变。性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等等新技术应用于分型中新技术应用于分型中 非霍奇金淋巴瘤 前驱肿瘤前驱肿瘤 成熟成熟B细胞来源淋巴瘤细胞来源淋巴瘤 成熟成熟T/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 谱系未定的急性白血病 急性未分化白血病 混合表型急性白血病，有/无重现性遗传学异常 前驱淋巴性肿瘤 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 非特殊类型 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性细胞遗传学异常 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤 B-前淋巴细胞性白血病 脾边缘带淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，不能分类 淋巴浆细胞淋巴瘤 重链病 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）原发皮肤滤泡中心淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 结内边缘带B细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊类型 T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤 原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤 原发皮肤DLBCL，腿型 老年人EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间不能分类的B细胞淋巴瘤 介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细 T前淋巴细胞白血病 T大颗粒淋巴细胞白血病 慢性NK细胞淋巴增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 成人T细胞白血病/淋巴瘤 EBV相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患（儿童）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠病相关T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病Sezary综合征 原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤 ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤（WHO2008）组织学分类组织学分类 国际淋巴瘤分类研究组：对国际淋巴瘤分类研究组：对14031403例分类研究例分类研究 DLBCL 31%DLBCL 31%滤泡性滤泡性 22%22%小淋巴细胞（小淋巴细胞（CLLCLL型）型）6%6%套细胞型套细胞型 6%6%周围周围T T细胞细胞 6%6%边缘区边缘区B B细胞细胞MALTMALT型型 5%5%余下各亚型均余下各亚型均 2%2%NHL生存率分组 Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150 边缘带边缘带B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤 总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 B-CLL/SLL 结内边缘带淋巴瘤 总生存率约55%弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤 BurkittBurkitt样淋巴瘤样淋巴瘤 总生存率约45%套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 T T淋巴母细胞淋巴母细胞淋巴瘤淋巴瘤 外周外周T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 总生存率30%主要惰性NHL种类 滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤 （FL FL）小细胞淋巴瘤（小细胞淋巴瘤（SLL SLL）淋巴结边缘带淋巴瘤（淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL MZL）结外边缘带淋巴瘤结外边缘带淋巴瘤 （MALT MALT）脾边缘带淋巴瘤脾边缘带淋巴瘤 (SMZL)(SMZL)淋巴浆细胞样淋巴瘤淋巴浆细胞样淋巴瘤 （LPLLPL）尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等等。以便深入了解本病的本质特征，为以后。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据选择治疗方案，判断预后提供依据 图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞 的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(HE染色,100倍;右下角插图为高倍镜视野400倍)非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 临床表现 全身性；全身性；多样性；多样性；随年龄增长而发病增多，男较女随年龄增长而发病增多，男较女为多；为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速 NHL对各器官的压迫和浸润较对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现；统症状为主要临床表现；约约20%的的NHL患者在晚期累及患者在晚期累及骨髓，发展成淋巴瘤细胞白血病骨髓，发展成淋巴瘤细胞白血病。无痛性进行性的淋巴结肿大或局无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现部肿块是淋巴瘤共同的临床表现 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 临床分期 单个淋巴结区域（）或局灶性单个结外器官（E）受侵犯 在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（E）横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（），可伴有局灶性相关结外器官（E）、脾受侵犯（S）或两者皆有（ES）弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结受侵犯，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结受侵犯 全身症状分组（发热、盗汗、体重下降）无症状组无症状组 A组 B组 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 实验室检查实验室检查 霍奇金淋巴