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显微外科显微外科 Microsurgery 2/50“国际显微外科之父”“国际显微外科之父”陈中伟陈中伟 1963年年1月上海第六人民医院成功地完成了世界首月上海第六人民医院成功地完成了世界首例断肢再植术，被称为医学史上的奇迹。例断肢再植术，被称为医学史上的奇迹。3/50 概念概念:显微外科显微外科(Microsurgery)是利用光学是利用光学放大镜，使用显微器材对细小组织进行放大镜，使用显微器材对细小组织进行精细手术的学科，同时它作为一门技术，精细手术的学科，同时它作为一门技术，已广泛应用于手术学科的各个专业。已广泛应用于手术学科的各个专业。4/50 手术显微镜的要求手术显微镜的要求:放大镜数放大镜数6 6-3030倍之间自动变化倍之间自动变化 工作距离工作距离200200-300300mmmm，可根据需要调整可根据需要调整 有两套双筒目镜，视场较大，影像正立有两套双筒目镜，视场较大，影像正立 同轴照明的冷光源同轴照明的冷光源 轻便、操作灵活轻便、操作灵活 最好有参观镜、照相机、摄像系统最好有参观镜、照相机、摄像系统 5/50 显微镜显微镜 双人双目手术显微镜双人双目手术显微镜 镜组式手术放大镜镜组式手术放大镜 6/50 显微手术器械要求显微手术器械要求 小型轻巧小型轻巧 纤细纤细 反光反光 无磁性无磁性 7/50 全套显微手术器械全套显微手术器械 显微剪显微剪 显微持针器显微持针器 血管夹血管夹 显微镊显微镊 无损伤缝合线无损伤缝合线 8/50 显微血管吻合的基本原则与方法显微血管吻合的基本原则与方法 严守无创技术严守无创技术 彻底清创血管彻底清创血管 切除血管外膜切除血管外膜 血管冲洗扩张血管冲洗扩张 缝合血管缝合血管 9/50 游离血管外膜游离血管外膜 拉出外膜拉出外膜 修剪后的断端修剪后的断端 10/50 二点式间断吻合血管二点式间断吻合血管 11/50 小血管吻合的小血管吻合的3 3点牵引点牵引 12/50 较大血管的端端吻合较大血管的端端吻合 a a-在相距在相距180180的两的两点作两针外点作两针外翻缝合翻缝合 b-用单丝双针用单丝双针缝线从一端开缝线从一端开始分别向两侧始分别向两侧作连续缝合作连续缝合 c-褥式连续褥式连续外翻缝合外翻缝合 d-褥式间断褥式间断外翻缝合外翻缝合 13/50 血管端侧吻合法血管端侧吻合法(两血管口径相差较大时采用两血管口径相差较大时采用)14/50 缝合血管的注意事项缝合血管的注意事项 缝合针数缝合针数:两点间断缝合，确保不漏的情况下尽量少缝针数两点间断缝合，确保不漏的情况下尽量少缝针数 边距与针距边距与针距:动脉动脉:边距边距=2=2倍血管壁厚度、针距倍血管壁厚度、针距=2=2倍边距倍边距 静脉静脉:边距比动脉稍大边距比动脉稍大 进针与出针进针与出针:与血管壁垂直与血管壁垂直 打结打结:使管壁外翻，内膜对合好，打结松紧适宜使管壁外翻，内膜对合好，打结松紧适宜 缝合顺序缝合顺序:两点式血管缝两点式血管缝 检查吻合口是否通畅检查吻合口是否通畅 15/50 显微外科的应用范围显微外科的应用范围 断肢断肢(指指)再植再植:断指再植术后功能恢复良好断指再植术后功能恢复良好 吻合小血管的组织移植吻合小血管的组织移植:吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植 吻合血管神经的肌肉移植吻合血管神经的肌肉移植 吻合血管的骨和骨膜移植吻合血管的骨和骨膜移植 吻合血管的大网膜移植吻合血管的大网膜移植 16/50 显微外科的应用范围显微外科的应用范围 小腿外侧皮瓣移植修复前臂及腕掌瘢痕切除后创面小腿外侧皮瓣移植修复前臂及腕掌瘢痕切除后创面 手术的情况手术的情况 17/50 显微外科的应用范围显微外科的应用范围 吻合血管的足趾移植再造拇指或手指吻合血管的足趾移植再造拇指或手指 第二趾移植再造拇指第二趾移植再造拇指 18/50 显微外科的应用范围显微外科的应用范围 周围神经显微修复周围神经显微修复 环形切除神经断端的外膜环形切除神经断端的外膜 1 1 厘米厘米 分离两断端的神经束分离两断端的神经束，切除神经束端瘢痕切除神经束端瘢痕 缝合相对应的神经束缝合相对应的神经束，针线只穿过神经束膜针线只穿过神经束膜 缝合完成缝合完成 19/50 显微外科的应用范围显微外科的应用范围 吻合血管的空肠移植重建食管吻合血管的空肠移植重建食管 显微淋巴管外科显微淋巴管外科 小管道显微外科小管道显微外科 吻合血管的小器官移植吻合血管的小器官移植 20/50 断肢断肢(指指)再植概述再植概述 断肢断肢(指指)再植是指失去血液供应的离断肢体再植是指失去血液供应的离断肢体，通过通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢(指指)体存体存活并恢复功能的手术活并恢复功能的手术。按肢体离断的程度分类按肢体离断的程度分类:完全断离完全断离。断离的肢体完全与人体分开断离的肢体完全与人体分开、无任何无任何组织相连组织相连，或断肢或断肢(指指)上有少许组织相连上有少许组织相连，但在清但在清创过程中必须将这部份组织切断再植创过程中必须将这部份组织切断再植。不完全断离不完全断离。断离的远端肢断离的远端肢(指指)体虽有少量皮肤体虽有少量皮肤与软组织与近端相连与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞但主要血管断裂或栓塞，只只有吻合血管才能使离断的肢体存活有吻合血管才能使离断的肢体存活。按肢体损伤的性质分类按肢体损伤的性质分类:整齐损伤整齐损伤。如锐器切割如锐器切割。不整齐损伤不整齐损伤。多由机多由机械搅拌械搅拌、冲压冲压、辗轧而致绞伤辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤挤压伤或撕脱伤。21/50 断肢断肢(指指)急救急救 首先判断有无休克或合并伤，以抢救生命为主。现首先判断有无休克或合并伤，以抢救生命为主。现场急救时断肢场急救时断肢(指指)尚在机器中，切忌强行拉出或将尚在机器中，切忌强行拉出或将机器倒转，应停机、拆开机器、小心取出。机器倒转，应停机、拆开机器、小心取出。止血止血:用止血带应每小时放松用止血带应每小时放松1次，可用止血钳。次，可用止血钳。包扎创面包扎创面:无菌下敷料加压包扎，有骨折夹板固定。无菌下敷料加压包扎，有骨折夹板固定。保藏保藏断肢断肢(指指):断肢断肢(指指)应冷藏保存，肢体用清洁布应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用塑料袋，周围臵冰块，再将其放入加类包裹，外用塑料袋，周围臵冰块，再将其放入加盖容器。断肢盖容器。断肢(指指)禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。迅速转送迅速转送:注意抗休克。注意抗休克。热缺血时间不超过热缺血时间不超过6小时。小时。送达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中，送达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中，多指离断应作好标记，逐个取出。多指离断应作好标记，逐个取出。22/50 断肢再植的适应症与禁忌症断肢再植的适应症与禁忌症 首先处理休克或重要脏器损伤首先处理休克或重要脏器损伤，断肢可冷藏保存断肢可冷藏保存。局部条件局部条件:要求断离肢体有一定的完整性要求断离肢体有一定的完整性。如果重如果重要神经要神经、血管血管、骨骼骨骼、肌肉等严重损伤肌肉等严重损伤，则不能再则不能再植植。大腿丰富的肌肉组织缺血大腿丰富的肌肉组织缺血、变性变性、坏死坏死，分解分解出有害物质出有害物质，引起严重的全身反应引起严重的全身反应，属禁忌症属禁忌症。再植的时限与环境温度再植的时限与环境温度:肢体离断时间过长肢体离断时间过长，因缺氧等原因缺氧等原因因，细胞变性细胞变性、分解分解，产生大量毒素产生大量毒素，吸收入血引起中吸收入血引起中毒毒。环境温度愈高环境温度愈高，组织细胞的新陈代谢就愈旺盛组织细胞的新陈代谢就愈旺盛，断断肢缺血耐受时间就愈短肢缺血耐受时间就愈短。离断平面高离断平面高，肌肉丰富的肢体肌肉丰富的肢体，耐受缺血的时间较短耐受缺血的时间较短。对经过低温保存对经过低温保存，离断平面较低离断平面较低的断肢的断肢，再植的时间指征可以适当放宽再植的时间指征可以适当放宽，但也不能没有但也不能没有限度限度。技术条件技术条件:避免或减少因技术原因造成的再植失败避免或减少因技术原因造成的再植失败或再植成活后肢体无功能恢复等问题。或再植成活后肢体无功能恢复等问题。23/50 断肢再植技术断肢再植技术 术前准备和麻醉术前准备和麻醉 纠正休克纠正休克。清创术清创术 完善和彻底的清创是手术成功的关键之一。完善和彻底的清创是手术成功的关键之一。清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染不严重，伤后不严重，伤后6 6小时内彻底清创。彻底清创与小时内彻底清创。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的，为了保留肢体，保留肢体长度二者是矛盾的，为了保留肢体，就必须彻底清创。就必须彻底清创。24/50 各种组织的清创处理各种组织的清创处理 皮肤皮肤:环形切除皮缘环形切除皮缘。肌肉肌肉、肌腱肌腱:严重损伤肌肉应予切除严重损伤肌肉应予切除。肌腱切除要慎重肌腱切除要慎重，只切除断端末端只切除断端末端。神经神经:修复神经是恢复功能的重要环节修复神经是恢复功能的重要环节。不可轻易切除神经组织不可轻易切除神经组织。神经表面污神经表面污染染，待缝合时再决定去除多少待缝合时再决定去除多少。对挫对挫伤未断的神经伤未断的神经，慎勿切断慎勿切断。血管血管:拟吻合的动、静脉，只剪除污染拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志结扎、止血并作为标志(图图)。25/50 断肢灌注断肢灌注 先用肝素生理盐水先用肝素生理盐水，再用新鲜肝素血液再用新鲜肝素血液。在断手用在断手用血约血约50毫升毫升，在小腿及前臂可用血在小腿及前臂可用血200毫升毫升。其效其效用用:冲出代谢产物及小血管中的凝血块冲出代谢产物及小血管中的凝血块。扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血恢复毛细血管的虹吸作用管的虹吸作用。用肝素血灌注用肝素血灌注，可提供断肢营养可提供断肢营养，延长离体组织生延长离体组织生存时间存时间。可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时，可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时，灌注后凹陷的指灌注后凹陷的指(趾趾)腹很快饱满，静脉断端有回流腹很快饱满，静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。26/50 骨关节的处理骨关节的处理 缩短骨端缩短骨端:目的是为了清创和便于神经目的是为了清创和便于神经、肌腱肌腱和血管的修复和血管的修复。至少要达到神经及肌腱能对至少要达到神经及肌腱能对端吻合端吻合，皮肤没有张力皮肤没有张力。骨折固定骨折固定:尽量少剥离尽量少剥离，骨膜剥离少骨膜剥离少，愈合快愈合快。断腕断腕:腕关节多已破坏腕关节多已破坏，可锯去部分尺可锯去部分尺、桡骨桡骨，尺骨宜短尺骨宜短1厘米厘米，以利恢复前臂旋转功能以利恢复前臂旋转功能。如如作腕关节融合术作腕关节融合术，可将舟骨去除软骨面后与可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位桡骨融合于腕功能位，缝合关节囊缝合关节囊，可保留可保留部分腕部活动功能部分腕部活动功能。27/50 缝合肌腱缝合肌腱 肌腱适当修整残端肌腱适当修整残端，并有意识地使其长短有并有意识地使其长短有参差不齐参差不齐，使缝合处不在一个平面使缝合处不在一个平面，以减少以减少缝合处粘连缝合处粘连，有利于功能恢复有利于功能恢复。在前臂在前臂、腕部和掌部断离腕部和掌部断离，准确地和较完善准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌在掌、腕腕部不缝指浅屈肌部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连以防与指深屈肌粘连。肌腱缝合方法肌腱缝合方法:由于时间紧迫，有许多肌腱需由于时间紧迫，有许多肌腱需要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。要缝合，宜用简单，快