新生儿病史及体检.ppt

新生儿病史及体检 李守卫 病史 回顾新生儿家族史、母亲病史、妊娠史和围产史。家族史包括遗传代谢性疾病、多囊肾、围产死胎史等 母亲病史包括年龄、血型、慢性疾病、性疾病、近期感染病史等 妊娠史包括既往胎次相关病史，用药史，此次妊娠胎动、羊水、血压、出血、感染、任何产前胎儿评估的检查报告等 围产史包括胎先露、产程、羊水早破、羊水性质、母亲用药和输液、分娩方式、窒息复苏情况、评分、胎盘及脐带、母亲麻醉用药、发热等 新生儿常规体格检查 虽然无统计学资料，但新生儿首次体检可能较其他检查发现更多的畸形。一般检查 初次检查应注意：1.是否存在先天性畸形；2.是否成功建立呼吸；3.胎龄、产程、分娩、麻醉对新生儿的影响程度；4.是否存在感染或先天性代谢性疾病的症状。一般检查 体检是患儿全身赤裸，迅速检查有无畸形，有无黄疸和/或粪染，是否存在呼吸困难。可视黄疸一般提示胆红素至少5mg/dl。一般按顺序检查，如患儿烦躁可予奶嘴等物安抚。一般检查 体检可按以下次序进行：1.在不触及和患儿安静状态下，首先视诊易见部位，如外貌、头形、面容、面色、呼吸、姿势、反应、动作、发育、营养等，获得初步一般印象；2.感觉前囟张力（如哭闹可留后面检查）；3.听心肺；一般检查 4.触诊腹部；5.回到头部，检查头皮、头颅外形；6.检查眼、耳、鼻和口；7.检查颈部，包括锁骨；8.检查四肢。9.脱去尿布，触诊股动脉搏动；一般检查 10.检查外生殖器和肛门；11.置患儿于俯卧位，检查背部和脊柱，评估张力；12.回到仰卧位检查 中枢神经系统；13.检查臀部；14.测量并记录体重、身长、头围、胸围；15.必要时进行胎龄评分。一般情况 观察外貌，发育，营养，头部外观，面色，精神，反应，呼吸情况，姿势、体位（如四肢松弛、蛙式、角弓反张），活动情况（有无两侧不对称、颤抖、抽搐）。皮肤 肤色异常：1.发绀 注意鉴别中央性青紫（唇周或全身发绀）和周围性青紫（局限在肢端或先露部受压部）；2.苍白 为贫血、循环衰竭或二者并存；3.发灰或花纹 为末梢循环不良或休克的表现；4.紫红或深红 提示红细胞增多；5.胎粪污染 提示可能存在宫内缺氧；6.广泛黑色素沉着 可见于肾上腺功能不全；7.黄疸。皮肤 皮肤性状及皮下组织 大面积蜕皮可见于剥脱性皮炎和大疱性表皮松解症。水肿、硬肿 全身水肿可见于心、肝、肾疾病，严重贫血、甲减等；硬肿见于寒冷损伤、严重感染等。皮肤 皮疹、色斑、紫癜 斑丘疹、疱疹、紫癜见于某些先天性病毒感染或过敏；脓疱、脓肿可以是败血症的原发灶；紫癜可因出血性疾病、感染、过敏等引起；牛奶咖啡斑见于神经纤维瘤病；卵圆形或柳叶状色素脱失斑提示结节性硬化；多形皮疹伴惊厥应考虑色素失禁症。心脏呼吸系统检查 肤色：反映心脏呼吸功能是否正常的最重要指标。一般肤色表现为粉红色，除手足、偶尔口唇可能紫绀。呼吸频率：40-60次/分。所有婴儿的呼吸都是周期性的而不是规律呼吸，早产儿更明显。婴儿可相对平稳地呼吸1分钟左右，而后出现短暂呼吸停止（一般5-10秒），肤色无变化。心脏呼吸系统检查 温暖婴儿无呼气性呻吟，几乎无鼻翼扇动，婴儿在哭闹时（特别是早产儿）可有轻度三凹症，如果不伴呻吟，此呼吸可认为是正常的。如果婴儿肤色正常，无呻吟，无三凹征，呼吸频率小于60次/分，提示呼吸系统是正常的。无呼吸急促的明显呼吸疾病罕见，除非有严重的CNS抑制。啰音、心音或呼吸音减低，呼吸音不对称偶尔可发生在无症状的婴儿，可能可发现胸片能提示的隐形疾病（右位心、气胸、纵膈气肿）。心脏呼吸系统检查 最佳听诊部位在左右腋下。生后20分钟后的啰音属病理性。扣诊对比左右是否对称，一侧鼓音提示气胸，浊音提示胸腔积液。心脏呼吸系统检查 应对心脏进行检查。检查者应注意心前区搏动，心率、心律、有无杂音。通过听诊明确心脏是右位还是左位。正常心率在120-160之间，随活动而变化。偶有足月儿或过期儿在休息时心率可降至100次/分以下。杂音在新生儿期意义不如其他期大。严重心脏病可能无杂音；将要关闭的动脉导管可造成很响的暂时性杂音；奔马律可能是不良发现，而第二心音分裂可能没问题。心脏呼吸系统检查 正常新生儿心尖搏动点在左第四肋间左锁骨中线内侧。新生儿常有窦性心律不齐，极少出现轻至中度心动过缓或少量期前收缩，如无其他异常，无需处理，绝大多数在1-2周内自行消失。如有明显心律失常伴血流动力学改变，需紧急处理。心脏呼吸系统检查 如在听诊，观察后发现如何问题如心脏异常位置，异常增大，心音亢进，胸片是进一步检查重要手段。心音遥远，如合并呼吸系统症状时，经常继发于气胸或纵膈气肿。应触摸股动脉，但1-2天经常微弱。腹部 新生儿腹部检查不同于大婴儿，可以反复检查。上腹部器官（肝脾肠）经常通过腹壁观察到，特别瘦的新生儿或早产儿，偶尔科观察到肝脏边缘，肠型也容易看到。先天性畸形或肿块造成的腹部不对称也是最先发现的。腹部 开始腹部触诊时轻压或抚摸，由下腹向上，可发现肝脾边界，当仔细的触诊，以区别肠道与较硬的肝脏，其他器官或模糊的团块。正常新生儿肝脏在肋下2-2.5cm，脾脏一般摸不到。轻柔触诊后可能还需要深度触诊，应触诊肾脏有无缺如、异常、异位或其他深部组织。只在生后1-2天能相对容易、准确的肾脏触诊。生殖器和直肠 男性，几乎都有包茎，阴囊都很大，鞘膜积液常见，应触摸睾丸识别附睾和血管。睾丸大小应该一致，阴囊不应该出现蓝色；存在尿道下裂应注意其程度。阴茎长度小于2.5cm为异常。正常男性阴茎扭转率为1.5%。女性，大阴唇增大，分泌物为乳白色粘稠的，偶尔第二天被假月经代替。阴唇始终是分离的，应检查阴道壁囊肿、处女膜闭锁或其他少见的异常。生殖器和直肠 肛门和直肠 应仔细检查其开放性、位置、大小（正常直径10mm）,偶尔大的瘘被认为肛门，如仔细观察会发现瘘的位置在肛门的前面或后面。皮肤 肤色异常：1.发绀（注意鉴别中央性和周围性青紫，前者多有呼吸、循环、神经、血液等系统疾病造成，后者为静脉瘀滞所致）；2.苍白（为贫血、循环衰竭或两者并存的病症）；3.发灰或花纹（为末梢循环不良或休克表现）；4.紫红或深红（提示红细胞增多症）；5.胎粪污染（提示宫内缺氧）；6.黄疸；7.广泛黑色素沉着（见于肾上腺皮质增生）。皮肤 皮肤性状及皮下组织 早产儿、过期儿、小于胎龄儿皮肤各有特征。大面积的蜕皮可见于剥脱性皮炎和大疱性表皮松解症。水肿和硬肿 全身水肿可见于心、肝、肾、严重贫血、甲状腺功能低下等。硬肿见于寒冷损伤、严重感染。皮肤 皮疹、色斑、紫癜 斑丘疹、疱疹、紫癜可见于某些先天性病毒感染或过敏；脓疱、脓肿可以是败血症的原发灶；紫癜可因出血性疾病、感染、过敏引起；牛奶咖啡斑见于神经纤维瘤病；卵圆形或柳叶状色素脱失斑提示结节性硬化；多形皮疹伴抽搐应考虑色素失禁症。还要注意有无挤压伤、划伤。淋巴结 约1/3正常新生儿科触及淋巴结，其直径一般小于12mm，经常见于腹股沟、颈部，偶尔腋下可见。四肢、脊柱、关节 新生儿肢体异常有指趾异常、畸形足和髋关节脱位。手臂活动减少应考虑臂丛神经损伤、骨折。检查背部，应将婴儿翻转过来用手托住头部，尤其下腰椎和骶尾部，应注意寻找藏毛窦和小尔软的中线肿胀，这可能提示小的脑脊膜或其他异常。脊柱 使患儿呈俯卧位，视诊背部后，用一手扶持患儿，另一手沿脊柱自上而下触诊有无脊柱侧凸、脊柱裂和包块。如何色素沉着或多毛都应排除脊柱畸形的存在。四肢 观察四肢是否发育正常。一些畸形如肢体过短、变形、两侧不对称、关节挛缩、指过短、指分叉、并指、指甲缺如、掌纹异常等常提示染色体异常或综合征。难产患儿应检查有无肱骨或股骨骨折。如一侧上肢活动受限提示臂丛损伤；生后双下肢或四肢一直不能活动，可能因脊柱骨折伤及脊髓所致。如四肢松弛伴肌肉发育不良、眼睑下垂等，应考虑重症肌无力等神经肌肉疾患。臀部 主要检查有无髋关节异常。如臀部皱纹不对称或双下肢不等长，应进一步检查有无髋关节脱位或半脱位。常用方法为Ortolani和Barlow操作法。臀部 患儿肢体呈屈曲状不敢伸直，活动较健侧差，无力，牵拉下肢时则可伸直，但松手后又呈屈曲（弹响固定），少数婴儿下肢呈外旋位、外展位或两下肢呈交叉位，甚至髋关节完全呈僵直状态。最常见体征为患肢短缩，臀部、大腿内侧或腘窝的皮肤皱折增多，加深或不对称。臀部 臀部、大腿内侧或腘窝的皮肤皱折增多，加深，不对称臀部、大腿内侧或腘窝的皮肤皱折增多，加深，不对称 臀部 外展试验：正常婴儿双髋外展一般在7080左右，若外展在5060为阳性，在4050为强阳性。大多数髋关节脱位患儿此试验为阳性或强阳性。臀部 Allis征：双髋屈曲90，双膝充分屈曲时，因髋关节脱位使大腿短缩，所以一侧膝关节低于对侧膝关节，称Allis征阳性。此征只适用于单侧发病者。头、颈、口 头部 注意头颅大小、形状、有无产瘤、血肿；触诊有无明显颅骨骨折、软化、颅骨缺损和脑膨出；触诊前囟大小、张力、有无隆起、紧张或凹陷；骨缝有无增宽或早闭；头发分布异常有缺失区可能伴有脑部发育畸形。头、颈、口 面部 观察面部有无微小抽搐，有无面神经麻痹，注意面部特征可有助于识别某些染色体异常和综合征。头、颈、口 五官 1.眼：注意有无眼睑水肿及分泌物，眼球大小及活动情况，瞳孔大小及对光反射，结膜下出血，眼裂、眼距。眼睑水肿伴大量脓性分泌物是淋球菌感染的典型表现。2.耳：低位耳与肾畸形及某些综合征有关。头、颈、口 3.鼻：呼吸困难者注意检查有无鼻后孔狭窄或闭锁；粘稠的鼻腔分泌物应考虑先天性梅毒。4.口：小下颌、高腭弓、腭裂、唇裂、巨舌、舌前突等可能是某些综合征部分表现，如巨舌提示先天性甲减，舌前突提示Down综合征。唾液过多伴呛咳提示食道闭锁和食道气管瘘。颈部 正常新生儿颈部相对较短，可以从床上抱起来检查，注意有无包块。斜颈多由胸锁乳突肌血肿引起；颈蹼是潜在性颈椎畸形或女婴中的Turner综合征的指征；神经系统 完整的神经系统检查不属于新生儿常规检查范围，作为筛查，可以通过观察新生儿活动能力、体位、张力和原始反射来评估。首先观察有无异常活动（如抽搐）或过度激惹。握得过紧的拳头可能是大脑损伤的一个表现。肌张力低下表现为肌肉松软，肌张力过高表现为肢体伸展时抵抗感增强，也可以表现为背部过伸或双拳紧握。常规检查项目 检查体重、身长、头围、胸围。胎龄评估 出生体重小于2500g，生后3天内的住院新生儿，应常规进行胎龄评估。评估一般应在出生后48小时内最好在24小时内进行。出生后一周以后不再进行评估。简易胎龄评分法 0分 1分 2分 3分 4分 足纹 无 前半部红痕不明显 红痕前半部 皱痕前2/3 明显深的皱痕2/3 皱痕前1/3 乳头 难辨 明显可见，点状乳晕 点状乳晕 无乳晕 乳晕淡、平 边缘不突起，边缘突起，形成 直径7.5mm 直径7.5mm 指甲 未达指尖 已达指尖 超过指尖 皮肤 很薄，薄而光滑 光滑，中等 稍厚，表 厚，羊皮纸样，组织 胶冻状 厚度，皮疹 皮皱裂翘 皱裂深浅不一 或表面翘起 起，手足 最著 若各体征介于两者之间，可用其平均值。胎龄周数=总分+27