产后出血指南2014-镇海2015.ppt

瘢痕子宫与产后出血瘢痕子宫与产后出血 宁波妇女儿童医院宁波妇女儿童医院 赵羽玲赵羽玲 瘢痕子宫 原因原因 剖宫产术 子宫肌瘤挖除术 子宫畸形矫正术 子宫穿孔 多次人流术后 概述 瘢痕子宫瘢痕子宫 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠 正常妊娠正常妊娠 子宫瘢痕妊娠子宫瘢痕妊娠 剖宫产瘢痕妊娠（剖宫产瘢痕妊娠（CSPCSP）剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，胎盘植入。胎盘植入。是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发症，医源性疾病症，医源性疾病 。普通瘢痕妊娠（GSP）定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等 子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病 由于瘢痕处缺乏肌由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效收纤维，不能有效收缩、止血，从而发缩、止血，从而发生难以控制的大出生难以控制的大出血血 由于底蜕膜发育不由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层甚至穿透子宫肌层 瘢痕部位一瘢痕部位一般在子宫下般在子宫下段，易于发段，易于发生生-胎盘胎盘前置前置 1 2 3 产后大出血产后大出血 严重者子宫切除严重者子宫切除 特点特点 结局 瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠 正常妊娠正常妊娠 内生型内生型：有可能继续妊娠，有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘甚至能活产；前置胎盘,胎盘胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高风险高 外生型外生型：妊娠早期就有子宫妊娠早期就有子宫破裂、出血可能破裂、出血可能 流产，胎儿生长受限，前置流产，胎儿生长受限，前置胎盘胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能子宫破裂可能 223例产妇中产后出血19例(8.52%)产后出血的原因:宫缩乏力11例(57.89%)腹腔粘连4例(21.05%)胎盘因素3例(15.79%)软产道损伤1例(5.26%)疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析 PPH的原因分析 4T 凝血功能异凝血功能异常常(Thrombin)胎盘因素胎盘因素(Tissue)软产道损软产道损伤伤(Trauma)宫缩乏力宫缩乏力(Tone)70-90%20%10%1%凶险性前置胎盘 2013年 1月到2013年12月共收治疤痕子宫孕妇98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例。年龄年龄 孕周孕周 宫腔操宫腔操作史作史 1次剖宫次剖宫产史产史 2次剖宫次剖宫产史产史 孕晚期产孕晚期产前出血前出血 32.03.8岁岁 36.01.9周周 9例例 11例例 1例例 4例例 3例例 完全性前置胎盘完全性前置胎盘 2例例 部分性前置胎盘部分性前置胎盘 7例例 边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘 12例患者均因“例患者均因“疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠 结果 12例患者中，术中出血均500mL，产后出血1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡。术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。产后出血(PPH)妊娠末期总血容量妊娠末期总血容量 成年男性 75 mL/kg75 mL/kg，成年女性 65 mL/kg65 mL/kg 80%80%循环血量，20%20%贮存血量 足月孕产妇血容量=100ml/kg=100ml/kg 体重(kg)(kg)60kg60kg足月孕妇血容量6000ml6000ml 50kg50kg女性非孕期血容量3250ml3250ml 50kg50kg女性孕期血容量5000ml5000ml PPHPPH诊断流程诊断流程 判断出血量是否达到诊断标准判断出血量是否达到诊断标准 阴道出血类型阴道出血类型 相关实验室检查相关实验室检查 胎儿娩出后立即出现胎儿娩出后立即出现 检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤 胎儿娩出后几分钟出现胎儿娩出后几分钟出现 检查胎盘是否完整，胎儿面有无断检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管裂血管 胎盘娩出后检查宫底是否升高、质胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血减少出血 持续出现的不凝血持续出现的不凝血 全身其他部位有无出血点、血肿全身其他部位有无出血点、血肿 B超、血常规、凝血功能、超、血常规、凝血功能、DIC筛筛查、相应生化指标、血气分析等查、相应生化指标、血气分析等 软产道裂伤软产道裂伤 胎盘因素胎盘因素 宫缩乏力宫缩乏力 凝血功能障碍凝血功能障碍 相应处理相应处理 正确估计失血量（一）称重法:总量(称重)原纱布量105(血液比重)容积法 双层单：16Cmxl7cm 10ml 单层单：17Cmxl8cm 10ml 四层纱布:11Cmxl2cm 10ml 10Cmxl0cm 10ml 15Cmxl5cm 15ml 正确估计失血量（二）失血量 脉搏 呼吸 收缩压 尿量 中枢神经 100 轻度呼吸急促 稍下降 减少 不安 1500-2000ml 120 显著呼吸急促 下降 少尿 烦躁 2000ml 140 显著呼吸急促 显著下降 无尿 嗜睡 大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计3050%，故建议超估，故建议超估。正确估计失血量（三）用休克指数估计失血量 休克指数=心率收缩压(mmHg)(正常05)休克指数休克指数 估计失血量估计失血量(m1)(m1)占血容量占血容量 0.9 500 20%0.9 500 150 ml/min 2、3 h内出血量超过血容量的50%3、24h内出血量超过全身血容量 产后出血(PPH)定义与诊断（2014）（postpartum hemorrhage）产后出血：胎儿娩出后2424小时内阴道分娩出血超过500ml500ml 胎儿娩出后2424小时内剖宫产分娩超过1000ml1000ml 严重产后出血：胎儿娩出后2424小时内出血量1000ml1000ml 难治性产后出血：经保守治疗无效，需外科手术、介入治疗，甚至子宫切除的严重产后出血。是目前我国孕产妇死亡的首要原因。凶险性前置胎盘(PPP)2014 指附着于既往子宫下段剖宫产疤痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需高度重视。手术处理三个方案:1.保守治疗：局部缝扎、血管结扎，压迫止血、子宫动脉栓塞。2.子宫切除：如保守无效，或胎盘完全植入甚至 穿透膀胱，术前评估保留子宫可能性小，应当机立断尽早切子宫。3.有条件者，术前可预防性髂内动脉球囊阻断术，减少术中出血。积极处理第三产程（2014）1.坚持一个核心，预防用宫缩剂，首选缩宫素，剖宫产可考虑卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用（级）。2.常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，（仅限于接生熟练选择性使用）（级）。胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（级）3.预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血。不推荐常规行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解宫缩情况（级）。治疗产后出血的宫缩剂及止血药（2014）催产素首选一线，增加卡贝。前列腺素类：尽早用，高危预防用。麦角类：无药。止血药：新增氨甲环酸1.0g静脉。求助求助 建立两条可靠的静脉通建立两条可靠的静脉通道道 吸氧吸氧 监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能、检查血常规、凝血功能、交叉配血交叉配血 积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理 积极处理第三产程积极处理第三产程 产后产后2 h内出血内出血400ml 出血量出血量5001500ml 抗体克治疗 病因治疗 扩容、给氧 监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等 必要时成分输血必要时成分输血 预警线：一级预警线：一级 处理线：二级处理线：二级 凝血功能障碍 胎盘因素 人工剥离清宫 胎盘植入保守性胎盘植入保守性手术，必要时子手术，必要时子宫切除宫切除 产道损伤 缝合裂伤 清除血肿 恢复子宫解剖置子子宫破裂宫破裂 宫缩乏力 按摩及双合诊双合诊按压子宫 积极使用强效强效宫缩剂 宫腔球囊或纱条填塞 B-Lynch及其他子宫缝合 子宫血管结扎子宫血管结扎 继续抗休克和病因治疗早期早期输血及止血复苏输血及止血复苏 呼吸管理呼吸管理 容量管理 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗体素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救多学科团队协助抢救 出血量：出血量：1500ml 危重线：三级危重线：三级 补充新鲜冰冻血浆。冷沉淀、血小板、凝血酶原复合位 求助求助 建立两条可靠的静脉通建立两条可靠的静脉通道道 吸氧吸氧 监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能、检查血常规、凝血功能、交叉配血交叉配血 积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理 积极处理第三产程积极处理第三产程 产后产后2 h内出血内出血400ml 出血量出血量5001500ml 抗体克治疗 病因治疗 扩容、给氧 监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等 必要时成分输血必要时成分输血 预警线：一级预警线：一级 处理线：二级处理线：二级 凝血功能障碍 胎盘因素 人工剥离、清宫 胎盘植入保守性胎盘植入保守性手术，必要时子手术，必要时子宫切除宫切除 产道损伤 缝合裂伤 清除血肿 恢复子宫解剖置 子宫破裂子宫破裂 宫缩乏力 按摩及双合诊双合诊按压子宫 积极使用强效强效宫缩剂 宫腔球囊或纱条填塞 B-Lynch及其他子宫缝合 子宫血管结扎子宫血管结扎 继续抗休克和病因治疗早期早期输血及止血复苏输血及止血复苏 呼吸管理呼吸管理容量管理IC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救多学科团队协助抢救 出血量：出血量：1500ml 危重线：三级危重线：三级 子宫乏力产后出血的处理 子宫按摩或压迫法 宫缩剂 止血药 手术治疗：宫腔纱布填塞 宫腔球囊放置 子宫压迫缝合 盆腔血管结扎 子宫动脉栓塞 子宫切除 子宫按摩 宫缩剂 宫腔纱布填塞 宫腔球囊放置 Bakri球囊球囊 B-Lynch缝合缝合 ChD打补丁缝合 子宫血管结扎 经导管动脉栓塞经导管动脉栓塞 髂内动脉栓塞髂内动脉栓塞 子宫切除 子宫次全切子宫次全切 子宫全切子宫全切 产科出血的特点(2014)急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血.晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。产科合理输血(2014)1.输血指征：Hb 100g/L不输，Hb 70g/L考虑输，Hb 60g/L几乎都输。如出血较凶险且尚未控制或继续出血放宽指征。每个单位红细胞悬液从200ml全血中提取的。每输2U红悬可提示1g/dL。应维持HB大于8080g/Lg/L。剖宫产中1500ml1500ml，考虑自体输血。2.2.凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时有条件可考虑重组活化VIIVII因子。凝血功能障碍的处理 血小板