传染性非典型肺炎与医院内感染.ppt

传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARSCOV）引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（SARS）。临床上以发热、乏力、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部X线检查可见肺部炎性浸润影；实验室检查外周血白细胞计数正常或降低；抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。截止2003年8月7日，全球累计发病例数为8422例，依据报告病例计算的平均病死率达到了9.3%。（我国累计报告非典型肺炎临床诊断病例5327例，累计治愈出辽率4959例，死亡349例，病死率6.55%）。目前尚无有效的疫苗或药物预防方法。一、病原体 2003年4月16日WHO在日内瓦宣布经全球10个国家12个顶级实验室联合攻关，发现了引起本次SARS的病原体为新型的冠状病毒（SARSCOV）。经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。作为一种新的冠状病毒，SARSCOV可被归为第四群。该病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37可存活4天，56加热90分钟，75加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯消毒剂5分钟可以灭活病毒。二、流行过程 SARS是一种新的急性传染病，国家卫生部命名为传染性非典型肺炎，并列入法定管理传染病。传染病的发生与流行，必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节，只有三个环节同时存在，才能形成流行过程。采取有效措施，切断传染链中的任何一个环节，其流行过程即告终止。传染源：现有资料表明，SARS患者是最主要的传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第二周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热，频繁咳嗽，出现ARDS时传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未出现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据，也未发现隐性感染者的传染性。症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。并非所有患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染（超级传播现象，如广州周某，连续传播数代病人，共92人，其中医务人员67人），但有的患者却未传播一人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识及防护不当有关，超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征尚不清楚。传播途径 近距离呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播紧重要的途径。气溶胶传播是空气传播的另一种,易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸了了悬浮在空气中含有SARSCOV的气溶胶所感染。接触传播：直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口鼻粘膜、眼结膜而传播。SARS病毒可能经过结膜而传播。SARS病毒可能经过结膜传播是其传播方式之一。尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARSCOV。影响传播的因素很多，其中接触密切是最主要的因素。改善通风条件，良好的个人卫生习惯和防护措施，会使传播的可能性大大降低。人群易感性 一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。感染SARS病源后，已证实可以产生体液免疫，但其持续时间及其对机体的保护作用，以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道。三、流行特征 聚集性发病：去冬今春SARS8暴发流行具有明显的群体发病特征，表现为医院内感染和家庭内感染。远距离传播：由于本病的传染源是人，在交通工具高度发达的今天，远距离传播是本病传播的一个鲜明的特征。自2002年11月16日广东佛山出现首例病人，2002年2月SARS已呈现全球流行态势。高速度传播：尽管WHO和各国政府都采取了一系有效的遏制手段，但在短短的几个月时间里，本病仍然波及全球32个国家和地区，临床诊断病例8422例。医院内传播：包括医院人员、医院就诊病人和探视家属的发病比例高是本病的又一个显著特点。超级传染源传播：超级传染源是本病传播中的一个独特现象，WHO定义感染10名或以上其它人的SARS病人为超级传染源。多途径传播。成人发病多：该病患者以青壮年为主，主要发病年龄在2060岁之间，其中2029岁所占比例最高，9岁以下儿童病例极少。男女性别间发病无显著差异。老人预后差：资料表明，病死率与年龄和有无基础病明显相关，65岁其死亡人数占全部死亡人数45%。四、临床特征 流行病学史：SARS是一种传染病，大部分患者可以追踪到流行病学接触史，即有被传染或传染他人的可能性或证据。临床表现：潜伏期：SARS潜伏期通常限于2周之内，一般约210天。临床症状：急性起病，自发病之日起，23周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状：发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳、少痰，少部分患者出现咽痛。可能胸闷，严重者出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病612天以后。其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。体征：SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。一般实验室检查（略）胸部影像检查（略）特异性病原学检查（略）SARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排除性诊断。五、分诊类别：在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面，将患者划分为五个类别并予相应处理。不是SARS者：可以排除SARS诊断，进入正常诊疗程序。不像SARS者：但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。疑似SARS者：综合判断与SARS有较多吻合处，但尚不能做出临床诊断，留院观察，收入单人观察室。临床诊断者：基本定为SARS病例，但尚无病原学依据，收治SARS定点医院，但为避免其中少数非SARS者被交叉感染，需置单人病房。确定诊断者：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收到SARS定点医院，可置多人病房。六、预防与控制 SARS已被列入中华人民共和国传染病防治法法定传染病进行管理，是需要重点防治重大传染病之一。要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，特别是在SARS流行的情况下，要采取措施，确保“四保”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。社区人群综合性预防要点：开展多种途径的宣传活动，使群众正确认识SARS，了解此病的特征与科学预防方法，不轻信传言，减少盲目的恐慌。保持良好的个人卫生习惯，打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要洗手。洗手后用清洁的毛巾和纸巾擦干。不要共用毛巾。经常打开所有窗户，促进空气流通，勤洗澡，勤打扫卫生，勤晒衣服和被褥等。避免前往空气流通不畅、人口密集的公共场所，减少群众性集会。如果疾病流行时一定要去这些地方，要戴口罩。经常到户外活动，呼吸新鲜空气，保持良好心态，充足休息、减轻压力和避免吸烟，根据气候变化增减衣服，增强身体的抵抗力。注意均衡饮食，多食富含维生素A、C和抗氧化食品，如茄子、玉米、南瓜、西红柿、胡萝卜、柑桔和深色蔬菜，适当增加优质蛋白，如蛋、乳、鱼、肉等。勤饮水，多喝绿茶，少吃辛辣刺激性食物，不生吃鱼、虾、海蛎等，拒食野生动物，不暴饮暴食。卫生部网站推荐公众预防传染性非典型肺炎指导原则 最有效的预防措施：生活、工作场所通风；注意个人卫生。其他有效措施：不与患者或疑似患者接触；用肥皂和自来水（流动的水）洗手。部分场合有效的预防措施：在人群密度高或不通风的场所内戴口罩（1216层）。尚未肯定预防效果的措施：服用中、西药物；室内使用熏香；使用干扰素喷喉、鼻。无预防效果的措施：露天场所戴口罩；以注射方式给药的“预防性”制剂（如：丙种球蛋白等）。医院的消毒与隔离 传染性非典型肺炎是一种新的传染病，可通过近距离空气飞沫、接触病人分泌物传播。据统计，在接触非典患者的一线医护人员中，感染率高达38%，因此做好非典的消毒隔离与防护，对于防止院内交叉感染，有效控制疾病传播，保护医务人员健康，避免医院成为新的疫源地具有极为重要的定义。医院的消毒 病房的空气消毒 A.在病房有人的情况下可采用以下消毒方法：a.循环风紫外线空气消毒机消毒：这类消毒和采用紫外线杀菌，加以过滤系统，可有效地杀灭空气中的微生物，滤除空气中的带菌尘埃。b.静电吸附式空气消毒机消毒：这灯消毒机采用静电吸附原理，加以过滤系统，不仅可过滤和吸附空气中带菌的尘埃，也可吸附微生物。注意事项：自然风的通风对流是最有效的空气消毒方法，自然通风不良的，则必须安装足够的通风设施（排气扇）。对有人的房间进行消毒时，必须采用对人无毒无害，且可连续消毒的方法，故不可使用臭氧消毒机和化学消毒剂薰蒸或喷雾消毒，也不宜采用紫外线灯照射。食醋和乳酸薰蒸均难达到空气消毒的要求，故不宜采用。B.在病房无人情况下：a.紫外线灯照射消毒，每次不少于1小时，每天23次；b.0.5%过氧乙酸喷雾，2030ml/m3，作用30分钟；3%过氧化氢喷雾，2040ml/m3，作用60分钟；有效氯1500mg/L的含氯消毒剂喷雾，2030 ml/m3，作用30分钟。将过氧乙酸稀释成15%水溶液，用量按7 ml/m3计算，加热蒸发，薰蒸时间2小时。注意事项：所用消毒剂必须有卫生部的卫生许可批件，且在有效期内。消毒时室内不得有人，密闭门窗进行喷雾，喷雾完毕，达到消毒作用时间后，方能开门窗通风。甲醛有致癌作用，不宜用其薰蒸消毒空气。应用过氧乙酸、过氧化氢消毒时，空气的湿度越大，杀菌效果越好。过氧乙酸、过氧化氢有腐蚀性和漂白作用，达到消毒作用的时间后，应立即通风换气。地面和物体表面消毒 A.地面要湿式拖扫，用0.1%过氧乙酸拖地或0.2%0.5%过氧乙酸喷洒或500mg/L1000mg/L含氯消毒剂喷洒（拖地）。拖把应专用，不得混用。使用后，用上述消毒剂浸泡30分钟，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。B.房间门口、病区出入口可放置浸有2000mg/L有效氯的脚垫，不定时补充喷洒消毒液，保持脚垫湿润。C.桌、椅、柜、门（门把手）、窗、病历夹、医疗仪器设备（有特殊要求的除外）等物体表面可用0.2%0.5%过氧乙酸或500mg/L1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。其它物品消毒及处理 A.病人排泄物、分泌物的消毒处理 a.医院应当设有污水处理系统。设有污水处理系统的医院，病人排泄物、分泌物、呕吐物等可直接入污水池，适当增加污水处理消毒剂的投药量，保证污水处理的余氯含量大于6.5mg/L。b.无污水处理设施的医院，病人排泄物、分泌物、呕吐物则应按下述方法进行处理：使用漂白粉：1份漂白粉（10%漂白粉乳液）4份污物，混匀，消毒2小时。使用优氯净：1份优氯净12份污物，混匀，消毒2小时。每病床须设置加盖容器，装足量1500mg/L2500/L有效氯溶液，用作排泄物、分泌物的随时消毒。将排泄物、分泌物直接放入消毒液中，作用时间为3060分钟。将消毒后的污物倒入厕所，便器、便盆等每天用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡半小时。B.病人使用物品消毒 a.病人均用一次性餐具，剩余食物消毒后处理。b.呼吸治