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无创呼吸机使用基本知识无创呼吸机使用基本知识 机械通气机械通气 机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、改善或纠正缺氧、CO2CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。呼吸功能改善和康复提供条件。机械通气的方式 有创正压机械通气有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV）无创正压机械通气（无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）无创正压机械通气（无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。无创机械通气的类型无创机械通气的类型 负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气 正压通气正压通气 经鼻经鼻(面面)罩容量控制、压力控制、罩容量控制、压力控制、压力支持通气等压力支持通气等 高频通气高频通气 高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气 经鼻经鼻(面面)罩双水平气道正压通气罩双水平气道正压通气(BiPAP)BiPAPBiPAP为一新型通气方为一新型通气方式式。19891989年由美国伟年由美国伟康公司推出康公司推出。NPPV适应症 COPD的呼衰 重症哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 急性肺水肿、ARDS 麻醉、术后的通气支持 拔管后的呼吸支持 神经肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通气障碍 NPPV禁忌证 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等。NPPV相对禁忌证 无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。实施方法-评估 合作能力 神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力 气道保护能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持罩；患者的教育 与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法，鼻、面罩的合理选择鼻、面罩的合理选择 面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。鼻、面罩的合理选择鼻、面罩的合理选择 因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。鼻、面罩的合理选择鼻、面罩的合理选择 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。推荐意见：为成功施行推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。鼻、面罩的合理选择鼻、面罩的合理选择 原则：原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口 死腔小死腔小 面罩：面罩：不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人 漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 鼻、面罩性能鼻、面罩性能 材料材料 橡胶橡胶 硅胶硅胶 气垫气垫 充气式充气式 自封式自封式 固定方法固定方法 体位 首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接 连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压在吸氧或者低的气道压(如如4cmH2O的的CPAP)状态状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。通气模式的选择与参数调节 常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。压力设置压力设置 如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。压力设置压力设置 根据疾病与病人情况决定根据疾病与病人情况决定 IPAP：一般成人一般成人30cmH2O；婴儿婴儿25cmH2O。（上段食道括约肌张力上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）。）。初始初始IPAP810cmH2O,，逐渐增加，应不少于逐渐增加，应不少于20min后达到合适的后达到合适的IPAP和呼吸比。和呼吸比。EPAP：依各种疾病而定依各种疾病而定,如如COPD和危重哮喘和危重哮喘35cmH2O,肺水肿肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化肺间质纤维化23cmH2O。监测内容 一般生命体征 一般状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等 护理措施护理措施 观察面罩漏气情况观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力必要时调整固定带张力;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理消除恐惧心理,尽量闭嘴尽量闭嘴,用鼻呼吸用鼻呼吸,防止腹胀防止腹胀;指导患者在遇到紧急情况指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕如咳嗽咳痰或呕吐吐)时能迅速拆除连接时能迅速拆除连接,避免误吸避免误吸,提高安全提高安全性性;在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善 若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。无创正压通气在患者撤机中的临床价值 缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机.若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要。无创正压通气在患者撤机中的临床价值 提供正压通气支持，避免再插管 NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的，与IPPV时相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换100。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。成功实施NPPV辅助撤机 病情评估，IPPV与NPPV切换点的把握，NPPV的规范操作。逐步减低压力到逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、改鼻导管、面罩吸氧。面罩吸氧。部分病人不需持续治疗。部分病人不需持续治疗。NPPV优优 点点 1、无创：应用方便、保留口腔、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症，尤其、避免插管并发症，尤其VAP的发生的发生 4、并发症发生率低、并发症发生率低 （结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）面部皮肤坏死）5、节约费用、节约费用 NPPV缺点缺点（无人工气道）（无人工气道）1、起效慢、耗时长、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸、深部分泌物不能吸引、易误吸 NPPV常见不良反应及防治方法 1)严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。NPPV常见不良反应及防治方法 2)误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。NPPV常见不良反应及防治方法 3)口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。NPPV常见不良反应及防治方法 4)面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型